Neoplasia Maligna do Rim
Introdução
•Carcinoma de Células Renais (CCR)
(Adenocarcinoma ou Hipernefroma)
•2% das neoplasias em adultos
•3ª neoplasia mais comum do trato geniturinário
•Mais comum em Homens / Faixa etária 60 anos
•Tumores parenquimatosos (CCR) - 85%
•Tumores derivados de urotélio – 12%
•O tumor urológico mais letal
–35% óbito em 5 anos.
Epidemiologia
•60% = achado acidental / assintomáticos
–> exames de imagem, avaliação queixas abdominais
•Estadiamento ao diagnóstico:
–Doença localizada - 53%;
–Doença localmente avançada - 20%;
–Doença metastática - 22%
•Fatores de risco:
–Obesidade (30%) e tabagismo (20%)
–HAS
–Doença renal cística adquirida, IRC dialítica
–Exposição ocupacional a agentes como asbesto, cádmio, chumbo e derivados do petróleo
•Esporádicos - 96%
•Familiares / Hereditários – 4%
–geralmente multifocais, bilaterais, pacientes mais jovens
Patologia e Classificação
Tumores Malignos:
•CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS (CCR)
•Carcinoma de células claras; Carcinoma cromófilo (papilífero); Carcinoma cromófobo; Carcinoma de ducto coletor; Carcinoma Medular
•Carcinoma Urotelial;
•Carcinoma escamoso;
•Leiomiosarcoma; Liposarcoma; Angiosarcoma; Hemangiopericitoma; Rabdosarcoma
•Carcinóide; Linfoma; Metástases; Tumor de Wilms
Tumores Benignos:
•Fibroma; Leiomioma; Lipoma
•Oncocitoma; Adenoma; Nefroma Cístico; Papiloma
•Hemangioma; Hamartoma; Linfangioma
•Hipertrofia coluna de Bertin
•Reninoma; Angiomiolipoma, adenoma metanéfrico
Massas Inflamatórias
• Abscesso; Pielonefrite focal; Pielonefrite xantogranulomatosa; Tuberculose
Carcinoma de Células Renais
(CCR)
•Carcinoma de células claras;
•Carcinoma cromófilo (papilífero);
•Carcinoma cromófobo;
•Carcinoma de ducto coletor;
•Carcinoma Medular
1)Carcinoma de células claras / Clássico ou Convencional (70-80%)
•(origem nos túbulos proximais)
•Prognóstico intermediário (apenas 50% Localizados – estádio I e II )
•Cor amarelada e hipervascular
•Multicêntrico - até 5%
•Bilateral - até 3%
•Resposta à terapias alvo e imunoterapias
Carcinoma de células claras
Carcinoma de Células Renais
(CCR)
2) Papilífero (Cromófilo) 10-15% :
•Em geral são circunscritos
•Cor marrom ou acastanhados
•Necrose e hemorragia
•Mais comum – paciente com IRC
•Dividido:
–tipo 1 - células basófilas (Prognóstico Favorável)
–tipo 2 - células eosinófilas (Prognóstico Intermediário )
•Multicêntricos em 40% dos casos
3) Cromófobos (5%):
•Halo perinuclear - Achado típico à microscopia
•Prognóstico Favorável – Excelente
–Poucos casos de metástases à distância descritos
•Cor varia entre bege a cinza-acastanhado.
4) Carcinomas de Ductos Coletores (Bellini) (<1%):
•Jovens
•Prognóstico péssimo - desfavorável
•IHQ e análise molecular = origem semelhante aos carcinomas uroteliais
5) Carcinomas Medulares (<1%):
•Jovens
•Prognóstico péssimo – desfavorável (Sobrevida média de 12-15 meses )
•Ocorre quase exclusivamente em pacientes com traço falcêmico
Biologia molecular
Hereditários / Familiares
•4 Síndromes Hereditárias / Familiares relacionadas ao Câncer Renal:
•
1) Von Hippel-Lindau
àcromossomo 3p25 – gene VHL
2) Carcinoma Renal Papilífero (Cromófilo) Hereditário
- cromossomo 7q31 – gene cMet
3) Hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer - HLRCC
- cromossomo 1q42 – gene FH
4) Síndrome Birt-Hogg-Dubé
- cromossomo 17p1 - gene FLCN ou gene BHD1
Estadiamento TNM
ESTADIAMENTO - Classificação atual: AJCC TNM 2010
Primary tumors (T)
TX Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
T1 Tumor ≤7 cm in greatest dimension, limited to the kidney
T1a Tumor ≤4 cm in greatest dimension, limited to the kidney
T1b Tumor >4 cm but ≤7 cm in greatest dimension, limited to the kidney
T2 Tumor >7 cm in greatest dimension, limited to the kidney
T2a Tumor >7 cm but ≤10 cm in greatest dimension, limited to the kidney
T2b Tumor >10 cm, limited to the kidney
T3 Tumor extends into major veins or perinephric tissues but not into the ipsilateral adrenal gland and not beyond the Gerota fascia
T3a Tumor grossly extends into the renal vein or its segmental (muscle-containing) branches, or tumor invades perirenal and/or renal sinus fat but not beyond the Gerota fascia
T3b Tumor grossly extends into the vena cava below the diaphragm
T3c Tumor grossly extends into the vena cava above the diaphragm or invades the wall of the vena cava
T4 Tumor invades beyond the Gerota fascia (including contiguous extension into the ipsilateral adrenal gland)
Regional lymph node (N)
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in regional lymph node(s)
Distant metastasis (M)
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
Quadro Clínico
•Maioria = assintomático
•Hematúria macro ou microscópica - sinal urológico mais frequente - 30-60%
•Tríade clássica – dor lombar, hematúria e massa palpável = 10%
•Invasão venosa por trombos tumorais:
- Varicocele grau III (que não se altera com o decúbito)
-Doença avançada (baixa sobrevida):
–sintomática
–perda de peso (>10%)
–dor óssea
–baixa capacidade funcional (PS)
–massa palpável
–linfadenopatia
–função hepática alterada
–FA elevada
–VHS aumentado (nível superior 1,5 vezes o normal)
–cálcio sérico corrigido superior a 10mg/dL
–anemia
–Sítios mais comuns metástases:
•Pulmão > Osso > Fígado > Adrenal > SNC
•Síndromes paraneoplásica = 20% dos CCR
Síndrome Paraneoplásica
(os sinais e sintomas provocados pela produção de substâncias químicas pelo próprio câncer)
•Hipercalcemia (até 13% dos pacientes) – devido à metástases ósseas ou produção hormônio PTH-like
•Hipertensão - compressão a. renal, aumento da produção de renina ou fístula A-V
•Policitemia - decorrente do aumento de produção de EPO
•Síndrome Stauffer (3-20%) - Disfunção Hepática Não Metastática (ausência de metástase hepática); associado com aumento transaminases, enzimas canaliculares, TAP à Associado a elevação de IL-6
•Geralmente requerem nefrectomia radical
3
similares ao II
-> 3cm
-sem caracts bem definidas
4
-septos espessos
-calcificações difusas
-com realce contraste
5
-massa sólida junto paredes ou septos
Lesões renais císticas, Bosniak
1
-paredes finas
-sem septos
-sem calcificações
-independe tamanho
-hipodenso (0-20 UH)
-sem realce contraste
2
-septos finos < 1mm
-calcificações lineares
-< 3cm
-hiperdenso (> 20UH)
-sem realce contraste
Biópsia Percutânea
•Papel limitado
•dificuldade de diferenciação no material da biopsia, do ONCOCITOMA renal
Variantes eosinofílicas dos CARCINOMAS DE CÉLULAS RENAIS (Células Claras, Cromófilo e Cromófobo);
•grande número de falso-negativos e dificuldade de interpretação
•Indicação:
–suspeita de linfoma, abscesso ou doenças metastizando para o rim (Pulmão > Mama > Cólon > Melanoma)
–tumores primários irressecáveis
–múltiplas comorbidades (alto risco cirúrgico)
–técnicas ablativas
Fatores Prognósticos
–Estadiamento
–Grau nuclear (Fuhrman)
–Sintomas
–PS
•Maioria das recorrências ocorre nos primeiros 24 meses após a ressecção
Variantes Sarcomatóides:
•Prognóstico Desfavorável
•mais de 80% não sobrevivem em 5 anos.
•encontrados em 1-5% dos CCR
•mais comumente em CCC
Tratamento
Doença Localizada
•Estadio I e II (T1-2, N0, M0)
1.A) Nefrectomia Radical
•Descrição Clássica (ROBINSON):
–Ligadura precoce dos vasos, exérese do rim com a Gerota intacta, exérese da adrenal ipsilateral e linfadenectomia regional
LINFADENECTOMIA (N1):
•Objetivo principal =
–estadiamento
–raramento curativa, para este propósito, linfadenectomia Hilar seria suficiente.
•Ressecção de linfonodos não suspeitos não tem impacto na sobrevida ou sobrevida livre de doença
•Linfadenectomia ampliada (da crura diafragmática até a bifurcação dos grandes vasos, bilateralmente) – restrita a pacientes com comprometimento linfonodal macroscópico.
1.A) Nefrectomia Radical (VLP ou aberta)
ADRENALECTOMIA (T4):
•Não é necessária de rotina
•Indicação:
–envolvimento radiográfico
–grandes tumores de polo renal superior
•Nefrectomia R. VLP
à Padrão-ouro; acesso pode ser transabdominal ou retroperitoneal
•Nefrectomia R. Aberta:
tumores de grande volume; com envolvimento de grandes vasos; ou dificuldade técnica (conversão)
1.B) Nefrectomia parcial / Cir. Poupadora de Néfrons
•Subutilizada - maior dificuldade técnica em relação a NR
•Excisão completa do tumor, mantendo a maior quantidade possível de parênquima normal
•Enucleação do tumor é mais associada com ressecção incompleta, não sendo a técnica mais indicada
Indicações :
•Absoluta: Tumores bilaterais ou tumores em rim único/remanescente
•Relativa: Tumores em rins comprometidos ou potencialmente comprometidos por doenças sistêmicas (DM, HAS, Glomerulopatias)
•Eletiva: Tumores unilaterais em pacientes saudáveis com os dois rins funcionantes;
- Tamanho: lesões até > 7cm
- Depende da localização e da profundidade do tumor
Técnica operatória:
•exposição e hemostasia adequadas, hipotermia, controle vascular completo (manitol), clampeamento hilar, excisão completa com margens negativas e reconstrução parênquima restante
•Alternativas :
–Sem clampeamento do pedículo renal - lesões pequenas, exofíticas
–Não necessita de hipotermia
•Clampeamento do parênquima renal seletivo (auxílio de clampes vasculares Satinsky);
•Clampeamento do ramo arterial seletivo
•Tempo isquemia quente < 30 minutos;
•Tempo isquemia fria < 60 minutos, sempre que possível
Imagens de nefrectomia parcial aberta
1.B) Nefrectomia parcial
Complicações
•Lesão por reperfusão - evitar o desclampeamento seguido de reclampeamento
•Fístulas Urinárias – aproxim. 5%, maioria de resolução espontânea
•Tumores sincrônicos bilaterais = trata primeiro o rim menos acometido
•Taxa de sobrevida em 5 anos após a NP = 85-100%, sem diferença significativa quando comparada com NR
•Taxa de recorrência local = aproxim. 5%
•Recorrência após NP
à nova NP, NR, terapias ablativas ou active surveillance, de acordo com o tamanho e localização tumoral
Nefrectomia Parcial ABERTA X VLP X Robótica
•NP ABERTA à padrão-ouro
(Segundo o guideline da AUA, NP aberta é melhor opção que NR VLP sempre que possível)
•NP VLP : maior dificuldade técnica e maior taxa de complicações, porém a maioria das séries de casos mostram bons resultados quando há uma seleção adequada dos pacientes e experiência do cirurgião
•NP Robótica: Resultados primários sugerem que o uso do robô facilita o ato operatório, principalmente pela sutura
Imagens de nefrectomia parcial videolaparoscópica
1.C) Técnicas Ablativas
•Criocirurgia
•Ablação por Radiofrequência - ARF
•Via percutânea ou através de portais laparoscópicos
•Mecanismo de ação: morte de células tumorais por dano celular e falência microcirculatória
•Indicação:
–alto risco cirúrgico (idade avançada ou comorbidades significativas)
–ou com tumores recorrentes após NP
•Lesões periféricas, sólidas, menores que 3,5cm, exofíticas e que estejam longe de estruturas vasculares ou do sistema coletor
•Risco de complicações um pouco maior na ARF do que na criocirurgia
•A maioria dos casos precisa de 2 ciclos ablativos como margem de segurança
•As taxas de recorrência/persistência tumoral = 5 - 12%
•Biópsia tumoral deve sempre ser realizada antes do tratamento
1.D) Active Surveillance
•Indicação:
- baixa expectativa de vida e/ou alto risco cirúrgico
•avaliações radiológicas seriadas contrastados (3/3 ou 6/6meses), para avaliar risco de progressão do tumor (de acordo com o crescimento do tumor)
•Existe relação diretamente proporcional entre o tamanho da lesão e a probabilidade de malignidade.
- 15-20% dos tumores sólidos < 4cm = benignos após a ressecção cirúrgica
- tumores sólidos < 3,5cm crescem lentamente – 0,36cm/ano e raramente metastatizam enquanto pequenos
•Pode-se usar na doença de VHL e outras síndromes Hereditárias (tumores multifocais e bilaterais) à aguardar o crescimento do tumor até 3cm, para se indicar NP.
Doença Localmente Avançada
•Acometimento Linfonodal
•Acometimento Venoso
•Recorrência após tratamento primário
Tratamento – Doença Localmente Avançada
•NP pode ser realizado em casos selecionados, mesmo em pacientes com linfonodos comprometidos ou envolvimento venoso
•TROMBO TUMORAL VENOSO (T3):
–Envolvimento de Veia Cava ocorre em até 10%
–RNM é o melhor exame para avaliação pré-operatória
•Trombo tumoral venoso, isoladamente, NÃO confere pior prognóstico e deve-se realizar a NR com trombectomia
•
•Sobrevida em 5 anos de 50-70% = T3N0, com trombo de cava, completamente removido , sem linfonodos = sobrevida semelhante T2N0
•Invasão da parede da Veia Cava = fator prognóstico mais importante que o nível da extensão do trombo
- Sobrevida 5 anos: 69% – sem invasão; 25% - com invasão
•Quando há envolvimento apenas da veia renal (T3a), o simples malaxamento do trombo geralmente é suficiente
•
•Em casos mais complexos - mobilização hepática e até bypass cardiopulmonar
•Embolização pré-operatória pode ser útil em pacientes com acometimento linfonodal volumoso
•
•Mortalidade associada a Nefrectomia Radical com envolvimento de veia cava gira em torno de 5-10%
Doença Metastática
•1) Nefrectomia Citorredutora
- Nefrectomia em pacientes com metástases à distância
–aumento sobrevida global
–melhora qualidade de vida / alívio dos sintomas
–melhora resposta ao tratamento sistêmico
•Maior benefício:
–doença metastática pequena (pulmonar),
–sem metástases ósseas, hepáticas ou SNC;
–boa condição clínica
•2) Metastasectomia
•Ressecção cirúrgica agressiva correlaciona-se com melhor sobrevida a longo prazo
•Melhor indicada:
–metástase única de localização pulmonar e de aparecimento tardio (assincronica com a cx radical)
–sem metástases ósseas, hepáticas ou SNC
–boa condição clínica
(este grupo = 2-4% do total = sobrevida 5 anos 35 – 60%)
•Terapias sistêmicas
•Radioterapia – Paliativo
•Quimioterapia - taxa de resposta de apenas 2-6%
•Terapias imunológicas
–Citocinas (IL-2, INFalfa),
–imunoterapias (linfócitos autólogos)
–vacinas (experimental)
•Terapias de células-alvo (Terapias com medicamentos de alvo molecular)
•aumento das taxas de sobrevida específica e global
•taxas de respostas objetivas = > 40%
•Porém, taxa de resposta completa = inexiste
•Terapias de células-alvo (Terapias com medicamentos de alvo molecular)
–ADJUVÂNCIA:
•São atualmente a primeira linha para tratamento adjuvante no CCRm
•APÓS Nefrectomia Citorredutora (associado ou não com Metastasectomia)
–NEOADJUVÂNCIA:
•Doença iressecável
•Diminuição do tumor da ordem de 10%
•Preocupação quanto à cicatrização e ao sangramento transoperatório
- Evitar o uso nas 2 semanas que antecedem e que sucedem o procedimento cirúrgico