Neoplasia Maligna de Bexiga

-Incidência: 4ª causa no homem e 6ª na mulher

-Prevalência: a partir da 6ª década

-3% dos tumores

-Homem: Mulher - 4:1

Classificação Anátomo-patológica
 

Epiteliais (99%)

 

1)  Carcinoma urotelial – 90%

2)  Carcinoma epidermóide – 6 - 8%

3)  Adenocarcinoma – 2%

Não epiteliais (1%)

Carcinoma de pequenas células

Linfomas
Carcinossarcoma
Tumores sarcomatóides, Melanomas

Sarcomas, Paragangliomas

Carcinoma Epidermóide

-No Egito – alta incidência (75%)

-80% Schistosoma haematobium

 

Outros fatores:

-Processos inflamatórios crônicos 

-Cálculo urinário

-Cataterismo vesical prolongado

-ITU crônica

-Obstrução infravesical

-Divertículo vesical

Doença invasiva; 86% estádio pT3-4

Adenocarcinoma

Origem:

- úraco (1/3)

- Não úraco

Prognóstico desfavorável ?

 

Também metastáticos:

-Reto

-Estômago

-Endométrio

-Mama, Próstata, Ovário

-Associação com extrofia vesical

Ponto de vista prático

l1) TUMORES SUPERFICIAIS > MUCOSA / SUBMUCOSA (Ta, Tis, T1)

(75%)

l2) TUMORES PROFUNDOS > INVASÃO DA MUSCULAR (T2-T4)

(20%)

l3) TUMORES METASTÁTICOS

(5%)

Estadiamento - Resumo

Ta = urotélio (epitélio, restrito à mucosa)

Tis = carcinoma in situ

T1  = lâmina própria (subepitelial) / muscular da mucosa (muscularis mucosae)

T2  = muscular (músculo detrusor da bexiga)

T3  = tecido adiposo perivesical (extensão através da parede vesical)

T4  = órgãos adjacentes

“Muita” Confusão:

Muscular da mucosa (T1) e

Músculo detrusor da bexiga (T2)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fatores de Risco

a) Tabagismo

Principal

risco 4x maior

após a cessação do hábito, a redução de risco leva até 20 anos para retornar aos níveis de um não-tabagista

b) Fatores ocupacionais – aminas aromáticas

couro, tintas, corantes, borracha

trabalhadores de fábricas de corantes e borracha

 

c) Radioterapia

d) Outros: Ciclofosfamida (quimioterápico), Fenacetina (analgésico)   

Sinais e Sintomas

Clínica

HEMATÚRIA MACROSCÓPICA - NORMALMENTE INTERMITENTE - INDOLOR

COM OU SEM COÁGULOS

INTENSIDADE DA HEMATÚRIA - NÃO TEM RELAÇÃO COM ESTADIAMENTO OU TAMANHO DO TUMOR

AVALIAR SINTOMAS IRRITATIVOS - PACIENTES IDOSOS - CA IN SITU

Exames complementares

1) laboratoriais

Hemograma, creatinina, urina, citologia oncótica

 

2) radiológicos

UGE - falhas enchimento da bexiga

US

TC, RNM – estadiamento, linfonodos, infiltração parede, desafio: altos índices de falso positivo e falso negativo

 

 

3) endoscópicos

Cistoscopia:  tamanho, localização, número, características do tumor

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tratamento

 


Procedimento cirúrgico

Exame físico sob sedação, toque (palpação) bimanual

Uretrocistoscopia armada (RTU de tumor vesical)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Carcinoma urotelial

 

Aspecto endoscópico:

Papilífero

Séssil

Infiltrativo

Nodular

Misto

Ca in situ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Após RTU do tumor vesical

Interpretação do Anátomo Patológico

Tumor superficial

Tumor profundo

Definição da conduta

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Classificação TNM 2014

TX - O tumor primário não pode ser avaliado

T0 - Não há evidência de tumor primário

Ta - Carcinoma papilífero não invasivo

Tis - Carcinoma in situ: “tumor plano”

T1 - Tumor que invade o tecido conjuntivo sub-epitelial

T2 - Tumor que invade músculo

T2a - Tumor que invade a musculatura superficial (metade interna)

T2b - Tumor que invade a musculatura profunda (metade externa)

T3 - Tumor que invade tecido perivesical

T3a - microscopicamente

T3b - macroscopicamente (massa extravesical)

T4 - Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas:

próstata, útero, vagina, parede pélvica ou parede abdominal

T4a - Tumor que invade próstata, útero ou vagina

T4b - Tumor que invade parede pélvica ou parede abdominal

A) Superficiais ( Ta, Tis, T1) - 75% 

A.1) – Baixo Grau

A.2) – Alto Grau

    70 % Ta - eg baixo grau

    30% Ta, Tis ou T1 - eg alto grau

 

B) Profundo / Invasivo (T2, T3, T4) – 20%

Fatores de recidiva / risco de recorrência

1) estágio avançado /  grau histológico do tumor

2) presença de Tis

3) tamanho da lesão

4) lesões múltiplas

5) mutação do gene P53

Tratamento

1) TUMOR SUPERFICIAL

Ressecção endoscópica da bexiga, associado ou não à terapia intravesical

2) TUMOR INVASIVO

Cistectomia parcial / radical + derivações urinárias

3) TUMOR METASTÁTICO

Quimioterapia / Radioterapia

Tumores Superficiais  
Classificação de Risco

-Risco Baixo=

  - Ta baixo grau, < 3cm

  - conduta = sem tto complementar ou QT intravesical

-Risco Intermediário =

  - Ta alto grau, ou > 3cm

  - T1 baixo grau

  - risco baixo, multifocais ou recidivados

  - conduta = QT intravesical ou Imunoterapia intravesical / BCG

- Risco Alto =

     - T1 alto grau

     - Tis

     - risco intermediário multifocais ou recidivados

          - conduta = BCG ou re RTU, discutir cistectomia

 Re RTU

   3 - 6 sem apos à ressecções incompletas e todos T1 alto grau

Terapia intravesical

(1º solicitar URC e U1)

1) Quimioterapia intravesical

2) Imunoterapia intravesical

Quimioterapia intravesical

(mitomicina ou doxorrubicina)

usar para baixo / intermediário risco de recorrência ou progressão

- Mitomicina intra-op ou ate 24hs

    - indução = mitocin 40mg (8 amp - 1amp 5mg) + 40 ml AD em 1 h com SVD fechada, sem irrigar; ao final irrigar com 1 litro SF por 30 a 60 min e descartar SVD em local apropriado

    - manutenção = 20mg mensal, 1 ano

Imunoterapia intravesical - BCG

Imunoterapia é melhor QT

usar para risco intermediario/alto de recorrência ou progressão

 

Nunca usar bcg no intra-op

Não usar em pctes com hematúria e apos cateterização traumatica

Início 3 a 4 sem apos RTU bx

esquema de indução (6 amp) =

-immucyst 81mg - cepa Connaught (inst. Pasteur - SP) ou

-onco bcg 40mg - cepa Moreau - Rio de Janeiro (inst Butantan - SP e fundacao Ataulpho de Paiva - RJ)

diluir 1 amp em 50 ml SF e aplicar na bexiga 1x/sem por 6 sem

por 2 horas, 15 min em cada lado

- se INTOLERANCIA ao BCG =

- fluorquinolona, ofloxacina (500mg antes e depois da dose)

- reduzir para 1/3 da dose = 27mg

SWOG

(cepa Connaught)

esquema manutenção=

ciclos de 3 semanas apos 3 e 6 meses, seguidos de 6 em 6 meses por 3 anos

(mês 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36)

Falha terapia intra-vesical
 

quimioterapia > bcg

bcg > discutir cistectomia

Falha ao bcg

- interferon alfa2B + dose baixa bcg

- valrubicina

- hipertermia

- outros

- nao usar mitomicina

Cistectomia

 invasão muscular (> = T2)

 Tu superficial recidivado, refratários a terapia intravesical

 T1 alto risco progressão (alto grau, multifocal, Tis, tamanho tumor)

 

 

 

 

 

 

Neobexiga ileal ortotópica – técnica de Studer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Derivação urinária incontinente a Bricker

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ca Bexiga Invasivo

Cistectomia radical

- T2 N0 M0 = Cistect radical

- T2 N1 = Cistect radical + QT adjuvante

- >=T3 QN M0 = QT neoadjuv + cistect radical

 

Qt – neoadjuvante (down-stage, sugere redução recorrência local, melhora sobrevida) - agente mais importante > cisplatinum

Rt – neoadjuvante, adjuvante

Tto multimodal ( RTU + Qt + Rt) –

alternativa em casos selecionados, quando cistectomia não é recomendada por razões clinicas e pessoais

 

 

Ca Bexiga Metastático

Quimioterapia

- MVAC -

    Metotrexate, Vinblastina, Adriamicina, Cisplatina

- GC -

    Gencitabina, cisplatina

Prognóstico

1) estadiamento da doença

2) do potencial biológico de progressão do tumor

3) do desenvolvimento de metástases

História Natural - sobrevida em 5 anos

96% para tumores localizados

51% para tumores invasivos

07% para tumores metastáticos

Considerações importantes

1) Grande característica do tumor de bexiga é recidiva local – 80%

2) Drogas intravesicais utilizadas = mais eficiente BCG

3) Tumores superficiais - 15 a 30% progridem - invadem musculatura / metástase

4) Necessidade de acompanhamento contínuo com cistoscopia - classicamente a cada 3 meses por no mínimo 2 anos

5) Citologia oncótica – prático, mas não confiável

Mensagem importante

Sempre que possível preservar a bexiga

Sem colocar em risco a progressão da doença

Sem possibilitar metástases e conseqüente óbito

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