Neoplasia Maligna de Bexiga
-Incidência: 4ª causa no homem e 6ª na mulher
-Prevalência: a partir da 6ª década
-3% dos tumores
-Homem: Mulher - 4:1
Classificação Anátomo-patológica
Epiteliais (99%)
1) Carcinoma urotelial – 90%
2) Carcinoma epidermóide – 6 - 8%
3) Adenocarcinoma – 2%
Não epiteliais (1%)
Carcinoma de pequenas células
Linfomas
Carcinossarcoma
Tumores sarcomatóides, Melanomas
Sarcomas, Paragangliomas
Carcinoma Epidermóide
-No Egito – alta incidência (75%)
-80% Schistosoma haematobium
Outros fatores:
-Processos inflamatórios crônicos
-Cálculo urinário
-Cataterismo vesical prolongado
-ITU crônica
-Obstrução infravesical
-Divertículo vesical
Doença invasiva; 86% estádio pT3-4
Adenocarcinoma
Origem:
- úraco (1/3)
- Não úraco
Prognóstico desfavorável ?
Também metastáticos:
-Reto
-Estômago
-Endométrio
-Mama, Próstata, Ovário
-Associação com extrofia vesical
Ponto de vista prático
l1) TUMORES SUPERFICIAIS > MUCOSA / SUBMUCOSA (Ta, Tis, T1)
(75%)
l2) TUMORES PROFUNDOS > INVASÃO DA MUSCULAR (T2-T4)
(20%)
l3) TUMORES METASTÁTICOS
(5%)
Estadiamento - Resumo
Ta = urotélio (epitélio, restrito à mucosa)
Tis = carcinoma in situ
T1 = lâmina própria (subepitelial) / muscular da mucosa (muscularis mucosae)
T2 = muscular (músculo detrusor da bexiga)
T3 = tecido adiposo perivesical (extensão através da parede vesical)
T4 = órgãos adjacentes
“Muita” Confusão:
Muscular da mucosa (T1) e
Músculo detrusor da bexiga (T2)
Fatores de Risco
a) Tabagismo
Principal
risco 4x maior
após a cessação do hábito, a redução de risco leva até 20 anos para retornar aos níveis de um não-tabagista
b) Fatores ocupacionais – aminas aromáticas
couro, tintas, corantes, borracha
trabalhadores de fábricas de corantes e borracha
c) Radioterapia
d) Outros: Ciclofosfamida (quimioterápico), Fenacetina (analgésico)
Sinais e Sintomas
Clínica
HEMATÚRIA MACROSCÓPICA - NORMALMENTE INTERMITENTE - INDOLOR
COM OU SEM COÁGULOS
INTENSIDADE DA HEMATÚRIA - NÃO TEM RELAÇÃO COM ESTADIAMENTO OU TAMANHO DO TUMOR
AVALIAR SINTOMAS IRRITATIVOS - PACIENTES IDOSOS - CA IN SITU
Exames complementares
1) laboratoriais
Hemograma, creatinina, urina, citologia oncótica
2) radiológicos
UGE - falhas enchimento da bexiga
US
TC, RNM – estadiamento, linfonodos, infiltração parede, desafio: altos índices de falso positivo e falso negativo
3) endoscópicos
Cistoscopia: tamanho, localização, número, características do tumor
Tratamento
Procedimento cirúrgico
Exame físico sob sedação, toque (palpação) bimanual
Uretrocistoscopia armada (RTU de tumor vesical)
Carcinoma urotelial
Aspecto endoscópico:
Papilífero
Séssil
Infiltrativo
Nodular
Misto
Ca in situ
Após RTU do tumor vesical
Interpretação do Anátomo Patológico
Tumor superficial
Tumor profundo
Definição da conduta
Classificação TNM 2014
TX - O tumor primário não pode ser avaliado
T0 - Não há evidência de tumor primário
Ta - Carcinoma papilífero não invasivo
Tis - Carcinoma in situ: “tumor plano”
T1 - Tumor que invade o tecido conjuntivo sub-epitelial
T2 - Tumor que invade músculo
T2a - Tumor que invade a musculatura superficial (metade interna)
T2b - Tumor que invade a musculatura profunda (metade externa)
T3 - Tumor que invade tecido perivesical
T3a - microscopicamente
T3b - macroscopicamente (massa extravesical)
T4 - Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas:
próstata, útero, vagina, parede pélvica ou parede abdominal
T4a - Tumor que invade próstata, útero ou vagina
T4b - Tumor que invade parede pélvica ou parede abdominal
A) Superficiais ( Ta, Tis, T1) - 75%
A.1) – Baixo Grau
A.2) – Alto Grau
70 % Ta - eg baixo grau
30% Ta, Tis ou T1 - eg alto grau
B) Profundo / Invasivo (T2, T3, T4) – 20%
Fatores de recidiva / risco de recorrência
1) estágio avançado / grau histológico do tumor
2) presença de Tis
3) tamanho da lesão
4) lesões múltiplas
5) mutação do gene P53
Tratamento
1) TUMOR SUPERFICIAL
Ressecção endoscópica da bexiga, associado ou não à terapia intravesical
2) TUMOR INVASIVO
Cistectomia parcial / radical + derivações urinárias
3) TUMOR METASTÁTICO
Quimioterapia / Radioterapia
Tumores Superficiais
Classificação de Risco
-Risco Baixo=
- Ta baixo grau, < 3cm
- conduta = sem tto complementar ou QT intravesical
-Risco Intermediário =
- Ta alto grau, ou > 3cm
- T1 baixo grau
- risco baixo, multifocais ou recidivados
- conduta = QT intravesical ou Imunoterapia intravesical / BCG
- Risco Alto =
- T1 alto grau
- Tis
- risco intermediário multifocais ou recidivados
- conduta = BCG ou re RTU, discutir cistectomia
Re RTU
3 - 6 sem apos à ressecções incompletas e todos T1 alto grau
Terapia intravesical
(1º solicitar URC e U1)
1) Quimioterapia intravesical
2) Imunoterapia intravesical
Quimioterapia intravesical
(mitomicina ou doxorrubicina)
usar para baixo / intermediário risco de recorrência ou progressão
- Mitomicina intra-op ou ate 24hs
- indução = mitocin 40mg (8 amp - 1amp 5mg) + 40 ml AD em 1 h com SVD fechada, sem irrigar; ao final irrigar com 1 litro SF por 30 a 60 min e descartar SVD em local apropriado
- manutenção = 20mg mensal, 1 ano
Imunoterapia intravesical - BCG
Imunoterapia é melhor QT
usar para risco intermediario/alto de recorrência ou progressão
Nunca usar bcg no intra-op
Não usar em pctes com hematúria e apos cateterização traumatica
Início 3 a 4 sem apos RTU bx
esquema de indução (6 amp) =
-immucyst 81mg - cepa Connaught (inst. Pasteur - SP) ou
-onco bcg 40mg - cepa Moreau - Rio de Janeiro (inst Butantan - SP e fundacao Ataulpho de Paiva - RJ)
diluir 1 amp em 50 ml SF e aplicar na bexiga 1x/sem por 6 sem
por 2 horas, 15 min em cada lado
- se INTOLERANCIA ao BCG =
- fluorquinolona, ofloxacina (500mg antes e depois da dose)
- reduzir para 1/3 da dose = 27mg
SWOG
(cepa Connaught)
esquema manutenção=
ciclos de 3 semanas apos 3 e 6 meses, seguidos de 6 em 6 meses por 3 anos
(mês 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36)
Falha terapia intra-vesical
quimioterapia > bcg
bcg > discutir cistectomia
Falha ao bcg
- interferon alfa2B + dose baixa bcg
- valrubicina
- hipertermia
- outros
- nao usar mitomicina
Cistectomia
invasão muscular (> = T2)
Tu superficial recidivado, refratários a terapia intravesical
T1 alto risco progressão (alto grau, multifocal, Tis, tamanho tumor)
Neobexiga ileal ortotópica – técnica de Studer
Derivação urinária incontinente a Bricker
Ca Bexiga Invasivo
Cistectomia radical
- T2 N0 M0 = Cistect radical
- T2 N1 = Cistect radical + QT adjuvante
- >=T3 QN M0 = QT neoadjuv + cistect radical
Qt – neoadjuvante (down-stage, sugere redução recorrência local, melhora sobrevida) - agente mais importante > cisplatinum
Rt – neoadjuvante, adjuvante
Tto multimodal ( RTU + Qt + Rt) –
alternativa em casos selecionados, quando cistectomia não é recomendada por razões clinicas e pessoais
Ca Bexiga Metastático
Quimioterapia
- MVAC -
Metotrexate, Vinblastina, Adriamicina, Cisplatina
- GC -
Gencitabina, cisplatina
Prognóstico
1) estadiamento da doença
2) do potencial biológico de progressão do tumor
3) do desenvolvimento de metástases
História Natural - sobrevida em 5 anos
96% para tumores localizados
51% para tumores invasivos
07% para tumores metastáticos
Considerações importantes
1) Grande característica do tumor de bexiga é recidiva local – 80%
2) Drogas intravesicais utilizadas = mais eficiente BCG
3) Tumores superficiais - 15 a 30% progridem - invadem musculatura / metástase
4) Necessidade de acompanhamento contínuo com cistoscopia - classicamente a cada 3 meses por no mínimo 2 anos
5) Citologia oncótica – prático, mas não confiável
Mensagem importante
Sempre que possível preservar a bexiga
Sem colocar em risco a progressão da doença
Sem possibilitar metástases e conseqüente óbito
