Manejo da Cólica Renal no Pronto Atendimento

Sinonímia

Cólica Nefrética

Cólica Renal

Cólica Ureteral

Introdução

Prevalência de Urolitíase:

  - acomete de 10 a 15% da população (mais em Homens)

 

Incidência

  - 16 casos para cada 1000 pessoas por ano

 

 

2 – 5% da população terão pelo menos um episódio durante a vida

Anatomia do Ureter

Estreitamentos do ureter

 

- JUP

 

- Cruzamento vasos ilíacos

 

- JUV

3 camadas:

-1. Mucosa

-2. Muscular:

-Longitudinal interna

-Circular externa

1/3 inf. e bexiga:

-Longitudinal interna

-Circular média

-Longitudinal externa

-Bainha ureteral de Waldeyer

-3. Adventícia

Mecanismo da dor

Obstrução ao fluxo urinário -->

Aumento da pressão intraluminal do trato urinário -->

Elevação da tensão nas paredes do ureter, pelve e cálices renais.

 

Estimulação a produção e liberação de Prostaglandinas (pelos rins) --> 

Vasodilatação e aumento da diurese --> 

Aumento ainda maior da pressão intraluminal

Esta liberação de PG também atua no ureter -->

    - contração da musculatura lisa com espasmo e piora da dor (cólica)

 

A obstrução pode ser causada por:

    - cálculo urinário ou

  - após a passagem pelo ureter levando a edema da mucosa e consequente

estreitamento da luz ureteral

 

Abordagem inicial no PA

Primeiro objetivo:

  - Controle da dor (endovenoso)

 

Segundo momento:

  - Anamnese detalhada e completa do problema

  - Diagnóstico definitivo

Controle da dor

AINE =

  - melhor eficácia no controle da dor na cólica nefrética

  - melhores que opiáceos

  - primeira opção pctes sem história de IR ou gestantes

 

(Cetorolaco de Trometamol, Toragesic®)

 

 

 

Dor intensa e náuseas

  - medicações endovenosas

  - medicações auxiliares

  - analgésicos comuns

  - opióides

  - antieméticos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Buscopan® –
Butilbrometo de Escopolamina, butilescopolamina, butilbrometo de Hioscina

-fármaco anticolinérgico

-inibição da ação do sistema nervoso central sobre a musculatura lisa, presente nos tratos gastrointestinal, urinário e no útero (inibe

 

-ação é exclusiva no controle da dor

-inibe espasmos / cólicas

-não elimina cálculo

-

-não é a melhor opção para alívio da dor

-usado em conjunto com anti-inflamatórios ou opióides.

 

-Buscopan Composto® = Escopolamina + Dipirona

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

História Clínica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Localização da obstrução determina a localização da dor referida

 

 

Proximal = dor em região lombar e flanco

 

Distal = dor inguinal, testicular ou em grandes lábios

 

JUV = urgência miccional com aumento da frequência e disúria

 

 

 

 

Avaliação Laboratorial

 

 

Todos pacientes com cálculo urinário na emergência:

 

  - Avaliação bioquímica simples:

  - Parcial de urina

  - Hemograma, Ureia, Creatinina

Suspeita de infecção ou situações especiais

URC, HMC

PCR

K, Na

TAP, TTPA

US ou TC

 

 

 

 

 

 

 

Diagnóstico por imagem

2 exames são adequados:

  - US e TC

 

- Maioria dos cálculos são eliminados espontaneamente (informar paciente)

 

US

- Sensibilidade de 55%

- Ausência radiação ionizante

- De escolha: crianças e gestantes

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TC

- Melhor sensibilidade, aprox. 100%

- Cuidado: uso do antiretroviral inibidor de proteases, indinavir

- Uso da TC no PA não altera a conduta inicial

 

 

- Protocolo baixa radiação / baixa dose

- Ainda é infrequente a TC baixa dose, apesar das recomendações

Recomendação atual SBU /  AUA / EAU

- Método de escolha para pesquisa urolitíase / cólica renal:

-TC abdome SEM CONTRASTE com protocolo de BAIXA DOSE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tratamento

Maioria casos: eliminação espontânea (informar paciente)

 

Fatores preditivos positivos de eliminação espontânea:

 

  - ureter distal

  - < 6mm

  - eliminação anterior

 

 

Terapia Expulsiva Medicamentosa

 

 

Elegibilidade:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 classes de medicamentos:

 

- Alfa-bloqueador

- Bloqueador do canal de cálcio

Tratamento domiciliar:

 

- Analgésicos incluindo AINE

- Alfa-bloqueador (TEM por 14 a 28 dias)

- Filtragem da urina

- Avaliação urológica em 7 dias

 

Retorne com seu médico ou ao PA se:

- Febre (T ax > 37,8ºC)

- Dor local de forte intensidade refratária as medicações receitadas

- Diminuição da diurese durante o dia

- Náuseas e vômitos que impossibiltem a  alimentação

 

 

 

 

 

 

 

 

Avaliação urológica de urgência

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Terapia intervencionista

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LECO – Litotripsia Extracorpórea

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Cálculos em ureter proximal < 10mm em insucesso de terapia expulsiva medicamentosa (4-6 semanas).

-Cálculos em cálice inferior < 15mm

-Cálculos em pelve renal, cálice médio ou superior < 20mm

-Densidade < 1000-1200 UH

-Distância pele-cálculo < 10cm (obesidade)

-Evitar aplicações repetidas.

-Ausência de sinais de infecção, gravidez e coagulopatia.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ureterolitotripsia Rígida
 ou Convencional (US, Balístico, Laser)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Pacientes com cálculos em ureter distal e médio

> 10mm, ou  dor refratária, ou insucesso de terapia expulsiva medicamentosa (4-6 semanas).

 

-Nos casos de cálculos obstrutivos com infecção

  - Não fazer a ureterolitotripsia inicial

  - cateter duplo J ou nefrostomia 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ureterolitotripsia Flexível
(Laser)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Cálculos em ureter proximal > 10mm, ou  dor refratária, ou insucesso de terapia expulsiva medicamentosa (4-6 semanas).

-Cálculos (ureterais ou renais) < 15mm em insucesso e/ou contra indicação de LECO

-Contra-indicação de Nefrolitotripsia Percutânea.

 

-Nos casos de cálculos obstrutivos com infecção

  - Não fazer a ureterolitotripsia inicial

  - cateter duplo J ou nefrostomia 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nefrolitotripsia Percutânea - NLP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Cálculos em cálice inferior > 15mm ou

-Cálculos em pelve renal, cálice médio ou superior > 20mm.

-Cálculos de 10-15mm se insucesso com LECO ou com ureterolitotripsia flexível

-

-Cálculo coraliforme

-

-Ausência de sinais de infecção, gravidez e coagulopatia

 

 

 

Cirurgia Aberta ou Videolaparoscópica

 

 

-Extrema exceção, apenas em insucesso com terapias anteriores

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Catéter duplo J - introdução

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Desenvolvido em 1978

-Utilizados rotineiramente (infecção, obstrução, pieloplastia, tratamentos endoscópicos, transplante, outros)

-Até 80% apresentam no mínimo um sintoma relacionado ao DJ

-58% redução capacidade de trabalho

-STUI irritativos

-Complicações: ITU, hematúria, calcificação, “forgotten stent” (utilizar banco de dados para monitorar)

 

Duplo J deve ser rotineiramente implantado após litotripsia?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Catéter duplo J

 

-Fatores de risco – Sintomas:

-Volta incompleta na bexiga

-Ponta proximal dentro do cálice renal ou a ponta distal ultrapassar a linha média da bexiga

 

-Comprimento (24, 26, 28 e 30cm)

-Não há diferença estatística

-

-Diâmetro (4,7Fr, 6Fr e 7Fr)

-Não há diferença estatística

 

- Drogas melhoram sintomas:

 

- Alfa Bloqueador

- Anticolinérgico

 

- AINE

-15min. antes retirada DJ = redução significativa da cólica renal pós retirada de DJ

Catéter duplo J – critérios para não utilização

-Pós LECO

 

-Sem suspeita de lesão ureteral durante URS

 

-Pacientes sem estenoses ureterais ou outras anormalidades anatômicas que impossibilitam a eliminação de fragmentos de cálculo (edema de parede ureteral e cálculo > 15mm)

 

-Presença de rim contra-lateral e função renal normal

Fluxograma
Cólica Renal
Adulto

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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