Manejo da Cólica Renal no Pronto Atendimento
Sinonímia
Cólica Nefrética
Cólica Renal
Cólica Ureteral
Introdução
Prevalência de Urolitíase:
- acomete de 10 a 15% da população (mais em Homens)
Incidência
- 16 casos para cada 1000 pessoas por ano
2 – 5% da população terão pelo menos um episódio durante a vida
Anatomia do Ureter
Estreitamentos do ureter
- JUP
- Cruzamento vasos ilíacos
- JUV
3 camadas:
-1. Mucosa
-2. Muscular:
-Longitudinal interna
-Circular externa
1/3 inf. e bexiga:
-Longitudinal interna
-Circular média
-Longitudinal externa
-Bainha ureteral de Waldeyer
-3. Adventícia
Mecanismo da dor
Obstrução ao fluxo urinário -->
Aumento da pressão intraluminal do trato urinário -->
Elevação da tensão nas paredes do ureter, pelve e cálices renais.
Estimulação a produção e liberação de Prostaglandinas (pelos rins) -->
Vasodilatação e aumento da diurese -->
Aumento ainda maior da pressão intraluminal
Esta liberação de PG também atua no ureter -->
- contração da musculatura lisa com espasmo e piora da dor (cólica)
A obstrução pode ser causada por:
- cálculo urinário ou
- após a passagem pelo ureter levando a edema da mucosa e consequente
estreitamento da luz ureteral
Abordagem inicial no PA
Primeiro objetivo:
- Controle da dor (endovenoso)
Segundo momento:
- Anamnese detalhada e completa do problema
- Diagnóstico definitivo
Controle da dor
AINE =
- melhor eficácia no controle da dor na cólica nefrética
- melhores que opiáceos
- primeira opção pctes sem história de IR ou gestantes
(Cetorolaco de Trometamol, Toragesic®)
Dor intensa e náuseas
- medicações endovenosas
- medicações auxiliares
- analgésicos comuns
- opióides
- antieméticos
Buscopan® –
Butilbrometo de Escopolamina, butilescopolamina, butilbrometo de Hioscina
-fármaco anticolinérgico
-inibição da ação do sistema nervoso central sobre a musculatura lisa, presente nos tratos gastrointestinal, urinário e no útero (inibe
-ação é exclusiva no controle da dor
-inibe espasmos / cólicas
-não elimina cálculo
-
-não é a melhor opção para alívio da dor
-usado em conjunto com anti-inflamatórios ou opióides.
-Buscopan Composto® = Escopolamina + Dipirona
História Clínica
Localização da obstrução determina a localização da dor referida
Proximal = dor em região lombar e flanco
Distal = dor inguinal, testicular ou em grandes lábios
JUV = urgência miccional com aumento da frequência e disúria
Avaliação Laboratorial
Todos pacientes com cálculo urinário na emergência:
- Avaliação bioquímica simples:
- Parcial de urina
- Hemograma, Ureia, Creatinina
Suspeita de infecção ou situações especiais
URC, HMC
PCR
K, Na
TAP, TTPA
US ou TC
Diagnóstico por imagem
2 exames são adequados:
- US e TC
- Maioria dos cálculos são eliminados espontaneamente (informar paciente)
US
- Sensibilidade de 55%
- Ausência radiação ionizante
- De escolha: crianças e gestantes
TC
- Melhor sensibilidade, aprox. 100%
- Cuidado: uso do antiretroviral inibidor de proteases, indinavir
- Uso da TC no PA não altera a conduta inicial
- Protocolo baixa radiação / baixa dose
- Ainda é infrequente a TC baixa dose, apesar das recomendações
Recomendação atual SBU / AUA / EAU
- Método de escolha para pesquisa urolitíase / cólica renal:
-TC abdome SEM CONTRASTE com protocolo de BAIXA DOSE
Tratamento
Maioria casos: eliminação espontânea (informar paciente)
Fatores preditivos positivos de eliminação espontânea:
- ureter distal
- < 6mm
- eliminação anterior
Terapia Expulsiva Medicamentosa
Elegibilidade:
2 classes de medicamentos:
- Alfa-bloqueador
- Bloqueador do canal de cálcio
Tratamento domiciliar:
- Analgésicos incluindo AINE
- Alfa-bloqueador (TEM por 14 a 28 dias)
- Filtragem da urina
- Avaliação urológica em 7 dias
Retorne com seu médico ou ao PA se:
- Febre (T ax > 37,8ºC)
- Dor local de forte intensidade refratária as medicações receitadas
- Diminuição da diurese durante o dia
- Náuseas e vômitos que impossibiltem a alimentação
Avaliação urológica de urgência
Terapia intervencionista
LECO – Litotripsia Extracorpórea
-Cálculos em ureter proximal < 10mm em insucesso de terapia expulsiva medicamentosa (4-6 semanas).
-Cálculos em cálice inferior < 15mm
-Cálculos em pelve renal, cálice médio ou superior < 20mm
-Densidade < 1000-1200 UH
-Distância pele-cálculo < 10cm (obesidade)
-Evitar aplicações repetidas.
-Ausência de sinais de infecção, gravidez e coagulopatia.
Ureterolitotripsia Rígida
ou Convencional (US, Balístico, Laser)
- Pacientes com cálculos em ureter distal e médio
> 10mm, ou dor refratária, ou insucesso de terapia expulsiva medicamentosa (4-6 semanas).
-Nos casos de cálculos obstrutivos com infecção
- Não fazer a ureterolitotripsia inicial
- cateter duplo J ou nefrostomia
Ureterolitotripsia Flexível
(Laser)
-Cálculos em ureter proximal > 10mm, ou dor refratária, ou insucesso de terapia expulsiva medicamentosa (4-6 semanas).
-Cálculos (ureterais ou renais) < 15mm em insucesso e/ou contra indicação de LECO
-Contra-indicação de Nefrolitotripsia Percutânea.
-Nos casos de cálculos obstrutivos com infecção
- Não fazer a ureterolitotripsia inicial
- cateter duplo J ou nefrostomia
Nefrolitotripsia Percutânea - NLP
-Cálculos em cálice inferior > 15mm ou
-Cálculos em pelve renal, cálice médio ou superior > 20mm.
-Cálculos de 10-15mm se insucesso com LECO ou com ureterolitotripsia flexível
-
-Cálculo coraliforme
-
-Ausência de sinais de infecção, gravidez e coagulopatia
Cirurgia Aberta ou Videolaparoscópica
-Extrema exceção, apenas em insucesso com terapias anteriores
Catéter duplo J - introdução
-Desenvolvido em 1978
-Utilizados rotineiramente (infecção, obstrução, pieloplastia, tratamentos endoscópicos, transplante, outros)
-Até 80% apresentam no mínimo um sintoma relacionado ao DJ
-58% redução capacidade de trabalho
-STUI irritativos
-Complicações: ITU, hematúria, calcificação, “forgotten stent” (utilizar banco de dados para monitorar)
Duplo J deve ser rotineiramente implantado após litotripsia?
Catéter duplo J
-Fatores de risco – Sintomas:
-Volta incompleta na bexiga
-Ponta proximal dentro do cálice renal ou a ponta distal ultrapassar a linha média da bexiga
-Comprimento (24, 26, 28 e 30cm)
-Não há diferença estatística
-
-Diâmetro (4,7Fr, 6Fr e 7Fr)
-Não há diferença estatística
- Drogas melhoram sintomas:
- Alfa Bloqueador
- Anticolinérgico
- AINE
-15min. antes retirada DJ = redução significativa da cólica renal pós retirada de DJ
Catéter duplo J – critérios para não utilização
-Pós LECO
-Sem suspeita de lesão ureteral durante URS
-Pacientes sem estenoses ureterais ou outras anormalidades anatômicas que impossibilitam a eliminação de fragmentos de cálculo (edema de parede ureteral e cálculo > 15mm)
-Presença de rim contra-lateral e função renal normal
Fluxograma
Cólica Renal
Adulto
