Etiologia

 

- 30% - Varicocele

- Causa reversível de infertilidade mais comum, após tratamento cirúrgico = 50-70% melhora espermograma, 39% engravidam por métodos naturais)

- Acomete 15% da população geral

- 30 - 40% - desconhecida (idiopática)

- 2% - Causas hormonais

- Hipogonadismo hipogonadotrofico (diminuição FSH, LH e testosterona)

- 25-30% - causas genéticas

- 5-14% - Sd Klinefelter (causa genética mais comum de azoospermia não obstrutiva)

- 11-13% - micro deleções do cromossomo Y

- Mutações no gene da fibrose cística

- Ausência congênita bilateral do ducto deferente (ACBDD) (falta do ducto deferente = 1-2% das infertilidades masculinas - 80% devido mutações no gene da fibrose cística).

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A) análise do sêmen

 Espermograma para infertilidade completo

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- Análise de início: 1º exame (repetir em 1 mês - mínimo de 2 amostras)

Através de masturbação, após abstinência sexual de 48 a 72hs, frasco com abertura ampla

 

Espermograma: nova padronização

 

- Volume do sêmen > = 1,5mL

- Concentração > 15milh/mL

- Motilidade > 32% (A+B)

- Morfologia > 4% (Kruger)

- Vitalidade > 58%

- PH >= 7,2 - 8,5

- Número total

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- Sêmen (ph alcalino - 7,2 a 8 - função de neutralizar o pH ácido da urina e a acidez natural da vagina)

           -líquida vesícula seminal (70%): pH mais básico, com FRUTOSE, para nutrir espermatozoides (coágulo seminal = substrato proteico)

            -líquido prostático (25%): pH mais ácido - PSA / enzima FIBROLISINA - LIQUEFAZ o coágulo seminal

           -Glds bulbouretrais (Cowper): antes da fase orgástica da resposta sexual, liberam um fluido ligeiramente mucoso que lubrifica a uretra

                   -Testículo (5%)

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Tempo de Duração da Coagulação ou Tempo de Liquefação - TDC:

Imediatamente após a ejaculação, o esperma transforma-se em GEL, adquirindo um aspecto heterogêneo, formando COÁGULO, para proteger os espermatozoides do contato com o pH Vaginal (de 3 a 6).

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Em temperatura ambiente, a amostra seminal normalmente se liquefaz EM ATÉ 60 minutos devido à ação da enzima FIBROLISINA, contida na secreção prostática.

O fluido seminal COAGULA logo após a ejaculação e LIQUEFAZ dentro de 15 a 30 até 60 minutos.

 

 

B) Avaliação hormonal/genética

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FSH, LH, testosterona; prolactina (se perde libido, disfunção erétil ou ginecomastia = ação inibitória sobre GnRH, determina redução na concentração de LH, FSH, testosterona.

 

 

C) Ultrassons

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Ultrassom transretal: próstata, vesícula seminal, ducto ejaculatório, cistos na linha mediana da próstata = risco obstrução ductos ejaculatórios, tratamento = ressecção endoscópica.

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Ultrassom escrotal: avaliar testículos, varicocele

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Ultrassom vias urinárias

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D) Bx testicular

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E) Vasoepididimodeferentografia

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Avaliar suspeita de obstrução do ducto deferente ou ejaculatório, em centro cirúrgico, como propedêutica prévia a desobstrução, caso se confirme o diagnóstico.

 

- Baixo volume ejaculado (<2mL) + pH ácido =

Obstrução do ducto ejaculatório (sêmen somente com secreção prostática) ou agenesia vesículas seminais

- Baixo volume ejaculado (<2mL) + azoospermia =

Ejaculação retrograda (analisar a urina após masturbação)

- Aumento volume + pH alcalino + aumento de leucócitos =

Infecção (cultura do sêmen; colher urina método fracionado - 4 frascos (teste Stamey) = 1º jato, jato médio, secreção uretral após massagem prostática, e urina após massagem prostática)

- Oligozoospermia severa < 5 milh/mL ou azoospermia não obstrutiva = fazer investigação hormonal e genética

     

     -Hormonal: FSH, LH, testosterona; prolactina (em caso de perda de libido, disfunção erétil ou ginecomastia = ação inibitória sobre GnRH, determina redução na concentração de LH, FSH, testos)

           -Genética:

                       - Cariótipo de banda G (avaliar Sd Klinefelter 47 XXY)

                       - Beta thalassemia

                       - Hiperplasia adrenal congênita    

                       - Pesquisa de micro deleções do cromossomo Y

                       - Pesquisa sobre mutações no gene da fibrose cística

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*Nos casais em que o homem tenha ausência congênita bilateral do ducto deferente (ACBDD) = expressão genital INCOMPLETA da fibrose cística = mutação do gene CFTR no cromossomo 7.

   

*Na ACBVD a produção de espermatozoide está mantida, possibilidade de ICSI

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*Em homens portadores desta alteração, pesquisar a mutação no CASAL. A ocorrência de gene recessivo no casal = forma COMPLETA = filho com fibrose cística pulmonar. Cuidado pelo risco maior da forma grave da doença (fatal até o fim da adolescência).

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*Alterações no material genético do espermatozoide, representado pela quebra das fitas de DNA dos espermatozoides - testes: COMET, TUNEL e SCSA (teste de avaliação da estrutura da cromatina espermática)

 

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Tratamento Hipogonadismo Hipogonadotrofico

 

- HCG 2000UI IM 1x/semana + FSH 75UI IM ou SC 3x/semana

                - Reavaliar testosterona em 30 dias

                - Se testosterona aumentar = manter tratamento por mais 2 meses e reavaliar espermograma

 

- HCG: Gonadotrofina coriônica humana

                - PREGNYL, PROFASI

                - Gonadotrofina extraída da urina de mulheres grávidas

             - 1000 - 4000 UI (frasco 1000, 1500, 2000, 5000 e 10000UI), IM, 2-3 x/semana, por 6 meses ou mais

 

- FSH - Hormonio Folículo-Estimulante recombinante

                - GONAL-F

                - Ampolas 75UI ou 150 UI, SC ou IM

             - 3x/semana, em combinação com HCG por no mínimo 4 meses (as vezes somente 18 meses para obter espermatogenese)

 

- Clomífeno (estimula liberação das gonadotrofinas pela hipófise)

                - SEROFENE 50mg 1cp/d 60d

                - CLOMID 50mg