É verdade que testosterona aumenta o risco de câncer de próstata?

 

O que você precisa saber sobre a terapia de reposição de testosterona?

Vamos falar sobre o que é testosterona, sobre mitos e verdades, 

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O envelhecimento masculino pode ser acompanhado de uma redução na produção androgênica, ou seja, dos hormônios sexuais masculinos, representados pela testosterona, cuja fonte produtora principal são os testículos.

Estima-se que acometa cerca de 20 a 25%, ou seja, cerca 1/4 da população masculina acima de 60 anos.

O DAEM - Distúrbio do Envelhecimentio Masculino ou Hipogonadismo é caracterizado clinicamente por sintomas de redução da libido sexual, impotência ou disfunção erétil, irritabilidade, cansaço físico, redução da força muscular, distúrbios do sono e até mesmo sintomas de depressão.

 

Primeiro, onde é produzida a testosterona do homem?

Mais de 90% nos testiculos, através das células de Leydig; e pequena parte pelas glândulas suprarrenais, que estão localizada acima de cada rim. Por isso que mulher, que não tem testiculos, também produz testosterona, nas glândulas supra-renais e ovários, mas em pequena quantidade, bem menor que a do homem.

 

Como fazer o diagnóstico laboratorial de DAEM?

Um forma é através da análise laboratorial da dosagem sanguínea da testosterona. 

Este hormônio encontra-se no sangue em 3 maneiras: livre (1-2%) ou ligado a albumina (40-50%), que são as frações ativas ou biodisponíveis, com atividade biológica; ou ainda ligado a uma proteína ligadora de globulina – SHBG (50-60%).

Com o avançar da idade, a fração SHBG aumenta, e com isso ocorre um decréscimo da testosterona biodisponível.

Para diagnóstico laboratorial, utilizamos geralmente a medida da testosterona total e da testosterona livre calculada.

A medida direta da testosterona livre não é confiável, pelo método de radioimunoensaio que a maioria dos laboratórios utilizam; mas somente pelo método dialítico ou ultracentrifugação, praticamente não disponível em nosso meio. 

Então nos baseamos nos valores de testosterona total e livre calculada.

Testosterona total abaixo de 230 ng/dL faz diagnóstico laboratorial de DAEM. Porém para valores de testosterona total entre 230 e 350 ng/dL, deve-se utilizar a fórmula da testosterona livre calculada (fórmula de Vermeulen), para a qual basta saber os valores das testosterona total, albumina e SHBG. Valores de testosterona livre calculada abaixo de 7 ng/dL também fazem o diagnóstico de DAEM.

 

 

E qual o risco de reposição de  testosterona e câncer de próstata? Aumenta o risco de câncer de próstata? Mito ou verdade?

 

Em 1944  foi publicado um artigo científico de 2 cientistas Huggins e Hodges, falando sobre a hipótese androgênica, e afirmando que sim, reposição de testosterona aumentaria o risco de câncer de próstata.

Inclusive esses senhores ganharam um prêmio Nobel de Medicina em 1966 por estas descobertas.

Afirmaram que os androgenios ativariam o CaP e causariam uma aceleração do seu desenvolvimento 

Contudo, temos alguns paradoxos, que refutam essa teoria.

1. Dados epidemiológicos mostram que com a idade ocorre declínio dos androgenios endógenos e aumenta a incidencia de CaP

   2. pacientes transexuais que fazem castração química ou cirùrgica e tem CaP

1. Homens Eunucos , homem no oriente médio castrado com a função de guardar as mulheres do harém, e que também apresentam diagnóstico de CaP

 

Então surgiu um novo conceito. Um urologista de Harvard, Dr. Abraham Morgantaller que estuda esse assunto há mais de 30 anos, sugeriu o novo modelo de "saturação" da testosterona.

Descobriu-se que o tecido prostático é altamente sensível a estimulação androgênica em níveis baixos de androgenios, de testosterona. Entretanto, em níveis mais altos de androgenios, ocorre uma saturação dos RA, eles ficam todos ocupados, e a prostata torna-se insensível.

Alguns estudos recentes mostram que níveis baixos de androgenios podem estar associados a um risco aumentado de CaP, em vez de ter efeito protetor, sugerindo que a reposicao de testosterona, quando feita para restabelecer níveis fisiológicos, poderia ter, inclusive, um papel favorável protetor com relação ao risco de CaP

 Outro estudo identificou risco aumentado de CaP mais agressivo em pacientes nos extremos inferior e superior dos níveis de testosterona serica, sugerindo não uma relação linear dos níveis sericos de testosterona com CaP, mas em formato de "U".

 Então isso é um mito. Testosterona não aumenta a chance de desenvolver câncer de próstata.

 Nenhuma  evidência atual mostra que a TRT aumenta o risco de desenvolver CaP, ou sua agressividade 

Estudos mostram que é seguro iniciar TRT em homens de próstata com CaP tratado, com PSA indetectável ou estável e com quadro clínico consistente com DAEM

 Contudo, não é recomendado TRT para homens que estão em vigência da atividade do CaP, e fazem em uso de terapia de deprivacao hormonal

 

E pode usar reposição de testosterona pra quem tem próstata grande? A hiperplasia prostática benigna? Mais um mito.

Homens com sintomas miccionais obstrutivos de jato fraco, dificuldade de urinar e HPB não apresentam contra indicação a TRT, o qual não está associando a progressão da HPB ou mesmo do quadro de OIV.

As concentrações intraprostaticas de T não sofrem mudanças significativas com a TRT, isso, mais uma vez, obedece ao princípio da SATURAÇÃO do receptor androgênio.

Evidências mostram inclusive melhora dos sintomas urinários após TRT, ao invés de piorar

 

 

Verdade que TRT pode causar infarto e piorar doenças cardiovasculares? Mentira. Muito pelo contrário.

 

Um grande conjunto de evidências sugere que concentrações séricas mais baixas de T estão associadas a maior risco CV; níveis mais altos são protetores

 

A terapia T aumenta de forma confiável a massa magra, diminui a massa gorda e pode melhorar o controle glicêmico

 

As taxas de mortalidade são reduzidas pela metade em homens com DT que receberam terapia T em comparação com homens não tratados em estudos observacionais

 

Entre os homens que receberam terapia de T, aqueles com níveis de T normalizados tiveram uma taxa reduzida de eventos cardiovasculares/mortalidade versus homens com T persistentemente baixo

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Mito ou verdade que reposição de testosterona pode levar à infertilidade? Verdade.

T exógena por um mecanismo de Feedback negativo na hipófise, leva a uma redução dos níveis intratesticulares de T, com importante repercussão sobre a espermatogênese. 

Pode haver atrofia do epitélio germinativo, das células de Sertoli do testiculos responsáveis pela produção de espermatozoides, e supressão da espermatogênese em cerca de 10 semanas. 

O retorno a espermatogênese pode levar até 18 meses, 1,5 anos, após o término da TRT e não há garantia do retorno à normalidade, uma vez que 4 a 10% dos homens ficam azoospermicos 

 

Desta forma TRT não deve ser iniciada em homens que desejam a paternidade, e neste caso, deve-se sim adotar outros tratamentos (gonadotrofinas, clomifeno). 

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Reposição Hormonal de testosterona: Qual a melhor via?

 

Existem inúmeros formas, vamos tentar sintetizar quais os tipos, vantagens e desvantagens, valores. 

 

Neste vídeo vamos falar sobre as várias vias de se fazer essa reposição.

 

Muitos pacientes nos questionam qual a melhor via de reposição hormonal e nossa resposta sempre é: cada paciente tem a sua melhor via de reposição, e

A melhor via é a que possibilite níveis mais estáveis, alcance o valor de testosterona total e livre desejados, não promova picos e não se mantenha em níveis infra ou supra-fisiológicos.

E manter essa estabilidade dos níveis sanguíneos de testosterona ao longo de todo o tempo, sem oscilar muito, que é um desafio. Esse ajuste da dose nas várias formas farmacêuticas é desafiador.

 

Cada paciente se adaptará bem a uma via de reposição e muitas vezes mesmo durante o tratamento alternamos a via, por motivos inúmeros. 

O andrologista tem como obrigação  cobrar e estimular as mudanças de hábitos na vida do paciente em reposição hormonal, como exercícios físicos e dieta saudável

 

Vamos lá, temos as seguintes vias:

• transdermica

• Injetável 

• Via oral

• Intranasal 

• Implantes subcutâneos ou pellets

 

Vamos começar pela via transdermica

São usados em forma de gel

Aplicados diretamente sobre a pele na região interna dos braços, ou antebraços ou na bolsa testicular.

Pode ser comprados prontos, os de de marca, ou manipulados.

Pode ser aplicado de 1 até 2x/dia. Muitas vezes precisa ser usado 2x ao dia pois usando apenas 1x ao dia não alcançam níveis adequados.

Tem a vantagem de ser indolor. 

Mas o inconveniente de ter que ser aplicado diariamente, todo dia, até 2x/dia. 

Tem um risco de transferência interpessoal, de poder disseminar para outras pessoas, esposa ou filhos, através do contato, por isso é recomendado que se aplique, lave as mãos, e aguarde alguns minutos sem contato com ninguém, para secar e ser absorvido pelo corpo.

 

 

A via injetável.

Muito usada também 

A primeira desvantagem dessa via é que alguns pacientes não gostam de injeção, tem medo de agulha, tem até nome pra isso, aicmofobia.

Existem os de curta e longa duração.  Vamos começar pelos de curta duração. 

Os injetáveis de curta duração, geralmente usados a cada 7 ou 10 ou 14 ou até 21 dias, a depender do paciente.

E os níveis sanguíneos da testosterona com o uso dos de curta duração podem oscilar. Em um primeiro momento ocorre um pico supra fisiológico, aí depois estabiliza e no final está infra fisiológico.

Para se evitar pico, muitas vezes a aplicação precisa ser fracionada

 

Nas farmácias encontramos o durateston que é o propionato de testosterona. Cada ampola tem 1ml e 250mg de testosterona.

Na verdade, Cada mL contém 4 ésteres de testosterona:

propionato, fempropionato , isocaproato , decanoato.

O preço de cada ampola está em torno de 10 a 15 reais. Então essa é uma vantagem 

 

Outro de curta duração é o Deposteron, que é o cipionato de testosterona. Cada ampola tem 2ml da solução de 200mg de testosterona. Infelizmente, o valor nas farmácias disparou, e cada ampola está saindo por cerca de 65 reais. 3 ampolas por 200 reais 

Existem pacientes usando Cipionato de Testosterona 100 mg a cada 7 ou 10 dias, ou seja, também fracionam a ampola de 200 mg e fazem auto-injeções na musculatura da coxa ou nadega. 

Ja os injetáveis de longa duração tem a vantagem de fornecerem uma liberação mais estável e prolongada, mantendo os níveis sanguíneos da forma mais fisiológica possível.

Temos no Brasil o undecilato ou undecanoato de testosterona. Existem algumas marcas e também o genérico. Os valores podem ser bem elevados, oscilam de 200 a 700 reais cada ampola.

Cada ampola contém 4ml da solução e 1g ou 1000mg de testosterona. A recomendação é que seja aplicado a cada 90 dias, contudo,  muitas vezes o intervalo tem que ser diminuído pois nao duram o preconizado pelo fabricante. Então também precisa ser individualizado 

 

E os de via oral, as cápsulas?

Primeiro vamos falar sobre como ocorre a absorção da testosterona via oral 

A forma mais antiga usada era usada a metiltestosterona, que são as formas 17-alfa alquiladas.

Uma vez ingeridas, chegam à corrente sanguínea por circulação porta. Então, primeiro tem passagem pelo metabolismo hepático. E aí que existe o risco de toxicidade hepática 

mesmo em níveis fisiológicos, aumentando, portanto, o risco de hepatite, colestase e neoplasias benignas e malignas do fígado.

Portanto, essas formas de reposição não são recomendadas e seu uso foi abandonada.

Então surgiu outra tipo de testosterona via oral, que é o Decanoato de testosterona.

Com novo mecanismo de absorção.

Ele chega à corrente sanguínea por via linfática e não por circulação porta. E dessa forma evita o metabolismo hepático de 1a passagem.

Nome comercial é Jatenzo e só existe nos EUA,  foi Aprovado pelo FDA. No Brasil pode ser feito em farmácias de manipulação.

Um estudo com 1 ano de seguimento, com pacientes usando a dose de 1 cápsula de 237mg 2x/dia.

Após 2 semanas maioria atingiu testosterona total 600 a 700.

A cápsula deve ser ingerida junto de refeição, que melhora a absorção, isto é, café da manhã e jantar.

Estudo mostrou segurança, Não teve agressão hepática, Psa não mudou, níveis de LDL colesterol também não sofreu alteração.

Hematócrito teve aumento pequeno.

PA sistólica teve média de aumento muito discreto de 3-5mmHg.

 

 

E os implantes hormonais subcutâneos ou pellets.

Alguns dizem chip. Mas o termo é incorreto. Chip parece que ele teria algum componente eletrônico, e não tem nada a ver com isso.

Atualmente existem os implantes bioabsorviveis.

Na teoria eles promovem liberação mais estável e prolongada, não oferecem picos de hormônio e o organismo é capaz de absorve-lo, isto é, não precisa de intervenção cirúrgica para ser retirado do corpo. 

A introdução do implante bioabsorvível é feita sob anestesia local, geralmente aplicado no glúteo, e as doses são decididas de acordo com o caso. Sua duração depende das doses e do organismo de cada indivíduo. Tem duração média, de 6 meses.

Os implantes mais antigos são feitos de silicone, e desta forma não são absorvidos pelo corpo, devendo-se retira-lo do corpo após o tempo determinado, através de pequeno procedimento cirúrgico.

 

São uma nova opção no mercado mundial e de melhor biodisponibilidade absortiva – não fazem pico de testosterona, podem durar de 6 a 9 meses, dependendo da dose implantada, não demandam injeções trimestrais, possuem custo mais elevado, mas vêm ganhando espaço rapidamente no mundo inteiro. Antes precisavam ser retirados, hoje já temos em São Paulo implantes absorvíveis. Na Europa e Estados Unidos já são bastante utilizados. No Brasil ainda possuem mercado restrito, poucos profissionais dominam a tecnologia e as dosagens necessárias caso a caso.

No futuro próximo provavelmente substituirão os injetáveis em uma grande parcela dos homens. Possuem taxa de liberação lenta de testosterona e portanto são mais fisiológicos, não promovendo picos e vales.

São implantados sob anestesia local, em região sub-dérmica no glúteo e as doses são decididas caso a caso. Geralmente são utilizados em conjunto com medicações que evitam a supressão testicular e consequente atrofia. Como são absorvíveis, não necessitam de novo procedimento para retirada dos pellets. Todos os homens em reposição hormonal com implantes, assim como em outras vias, necessitam melhorar seus hábitos de vida, com atividade fisíca adequada, exposição ao sol ( para melhora dos niveis de vitamina D), diminuição da ingesta de carboidrato noturno, substituição dos carboidratos de baixa qualidade por de alta qualidade, diminuição do consumo de alcool dentre outras estratégia. 

 

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E por fim existe a forma de gel intranasal

Que ja existe nos Estados Unidos com o nome comercial de Natesto, 

E no Brasil pode ser manipulado.

A recomendação seria de 1 pump de 5,5mg em cada narina, 3x/dia. Uma dose total de 33mg diário.

Vantagem por ser indolor e pratico.

Desvantagem seria o preço elevado e necessidade de se aplicar 3x/dia