Cálculo Renal

Cálculo Renal – Litíase Urinária

 

A formação de cálculos (“pedras”) no trato urinário é muito prevalente. Acomete de 8 -12% das mulheres e de 10 – 15% dos homens, sendo comum a ocorrência aumentada entre indivíduos da mesma família.

 

A formação dos cálculos urinários é o resultado de um processo complexo e multifatorial.

 

Os 4 tipos mais comuns de cálculos são constituídos em ordem decrescente de frequência: cálcio, estruvita, ácido úrico e cistina

 

De forma geral, deve-se entender a formação de cálculos como um desequilíbrio entre soluto e solvente. Soluto é a substância dissolvida e solvente é a substância que o dissolve, exemplo, em uma mistura de sal e água, o sal é o soluto, ou seja, a substância a ser dissolvida, e a água é o solvente.

O desequilíbrio entre a solubilidade dos sais minerais (soluto) dissolvidos na urina, que podem estar em excesso (dieta rica em sal) e a quantidade de líquido que carreia este sais minerais, como os solventes sangue e a urina, que podem estar reduzidos (desidratação, dieta com pouca ingesta de líquidos) leva a maior facilidade em agregação destes cristais e a formação dos cálculos

 

A principal causa relacionada aos pacientes formadores de cálculos de cálcio é a hipercalciúria absortiva, responsável por aproximadamente 75% de todas as causas de litíase urinária, ou seja, uma predisposição aumentada de absorção intestinal de cálcio, culminando em aumento do cálcio sanguíneo (hipercalcemia), e subsequentemente no cálcio urinário (hipercalciúria).

Neste caso, para evitar a formação dos cálculos de cálcio, recomenda-se uma ingesta aumentada de fluidos (2 a 3 litros/dia), como água e suco de frutas cítricas (o citrato é um inibidor da formação de cálculos), redução da ingestão de proteínas (carne de origem animal principalmente), restrição do sal na dieta, realizar exercícios físicos regularmente, além da ingesta de fatores antilitogênicos como potássio, magnésio, citrato e fitato (fibras, cereais integrais)

 

A maioria dos cálculos de cálcio são compostos primariamente de oxalato de cálcio e, com menor frequência, fosfato de cálcio. 

 

 

Oxalato é um sal, um composto químico inorgânico, presente em abundância nos seguintes alimentos: Feijão, Café, Refringente de cola, Beterraba, Espinafre, Ervilha, Chocolate (cacau), Nozes, Chás escuros 

 

Exemplos de medicações que aumentam a excreção de oxalato: Super dose de vitamina C e D, Topiramato, Antiácidos a base de alumínio

 

Importante. Não se deve ter uma dieta com restrição de cálcio, mas sim uma dieta normocálcica!

 

Porque o cálcio se liga ao oxalato no intestino e impede sua absorção

 

A ingestão dos alimentos ricos em cálcio (queijos, leite, iogurte, coalhada), deve ser de acordo com o recomendado, sendo de 2 a 3 porções/dia.

 

Os cálculos de estruvita estão relacionados com infecção urinária, principalmente pela bactéria Proteus mirabilis, responsável pela síntese de urease e formação de grandes cálculos renais, que eventualmente podem ocupar a pelve e todos os cálices do rim, conhecidos como cálculos coraliformes.

 

Os cálculos de ácido úrico formam-se em urina de pH ácido (diferente dos citados anteriormente). Ácido úrico é o produto final do metabolismo das purinas (resultantes da quebra de aminoácidos presentes nas proteínas do organismo e nos alimentos), encontra-se circulante no sangue, está presente nas articulações e é eliminado predominantemente pelos rins. Estes cálculo, ocorrem em paciente com excesso de ácido úrico na urina (hiperuricosúria), geralmente paciente glutões, com diagnóstico de obesidade e síndrome metabólica, com história de gota, com hábitos dietéticos de ingestão de grandes quantidades de proteínas, principalmente de origem animal, como miúdos, bacon, carne de cabrito e vitela, bebidas alcóolicas como cerveja, peixes como sardinha, anchova, bacalhau e salmão, e outros alimentos, tais como castanha de caju, amendoim, nozes, couve-flor, espinafre, ervilha, feijão, camarão. Deve-se ter restrição do consumo destes alimentos citados.

 

O diagnóstico do tipo de cálculo pode ser obtido com o estudo metabólico da urina de 24hs, ou até mesmo, através da análise cristalográfica do próprio cálculo.

 

Os exames de imagem utilizados são: raios-x, ultrassom e tomografia computadorizada de abdomen, sendo o último o que apresenta a melhor acurácia na detecção de calculos urinários, aproximadamente 98%.

 

O tratamento dos cálculos depende de sua localização e tamanho.

 

Os cálculos são formados nos rins e, assim como a urina, são eliminados para o meio externo passando pelo ureter, bexiga e uretra.

Cálculos causam sintomas, quando obstruem o fluxo urinário e impactam-se no ureter, levando a dilatação à montante (hidronefrose), o que gera a distensão e irritação da cápsula renal, e dor na região lombar, assim como, náuseas e vômitos, devido a inervação de origem em comum entre cápsula renal e trato gastrointestinal.

 

Na maioria dos casos, não se necessita de tratamento intervencionista ou cirúrgico, pois ocorre a sua eliminação espontânea.

 

Cálculos renais e ureterais assintomáticos de até 6mm, geralmente não necessitam de nenhum tratamento cirúrgico, somente as orientações nutricionais citadas anteriormente, assim como a terapia expulsiva medicamentosa (cálculos ureterais distais pequenos).

 

Os procedimentos intervencionistas atuais são minimamente invasivas, com nenhum corte externo (litotripsia extracorporal ou eletrolitotripsia) ou corte mínimo na altura do rim (nefro litotripsia percutânea)

 

Cálculos renais e ureterais maiores, sintomáticos, obstrutivos, necessitam ser tratados.

 

Cálculos renais e de ureter proximal, de 10 a 20mm, pode-se utilizar a litotripsia extracorpórea.

Em caso de insucesso, outra opção seria a eletrolitotripsia flexível, com auxílio de fonte de energia a laser.

Cálculos renais maiores de 20mm, como os cálculos coraliformes, opta-se geralmente pela nefro litotripsia percutânea, com auxílio de fonte de energia balística ou ultrassônica.

 

Cálculos ureterais distais beneficiam-se da eletrolitotripsia rígida, com auxílio de fonte de energia balística ou laser.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Casos raros e especiais, pode-se realizar as cirurgias por videolaparoscopia ou mesmo aberta (convencional).

Após cada procedimento cirúrgico para remoção de cálculos urinários, recomenda-se manter um cateter duplo J no interior da via urinária manipulada, o qual permanecerá temporariamente. Ocasionalmente resulta um certo desconforto na região lombar do paciente, desconforto para urinar e as vezes até mesmo hematúria (sangue na urina).

Maurício F. L. e Marchese

Fig. 5: Raios-x simples de abdome evidenciando cálculo coraliforme em rim direito (acima); pós-operatório de nefrolitotripsia percutânea (abaixo).

Fig. 1: Imagem demonstrando cálculos renais bilaterais e cálculo em ureter distal direito.

Fig. 2: Equipamento de nefrolitotripsia extracorpórea por ondas de choque

Fig. 3: Aparelho utilizado para ureterorrenolitotripsia flexível – ureterorrenoscópio flexível

Fig. 4: Aparelho utilizado para nefrolitotripsia percutânea – nefroscópio

 Fig. 6: Aparelho utilizado para ureterorrenolitotripsia rígida – ureterorrenoscópio rígido; vídeo da cirurgia (abaixo)

Fig. 7: Raios-x simples de abdome evidenciando cálculo coraliforme completo em rim esquerdo, e cálculo em ureter distal esquerdo (acima); pós-operatório de nefrolitotomia aberta (abaixo).

Fig. 8: Imagem e raios-x simples de abdome evidenciando catéter duplo J normoposicionado em via excretora esquerda

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