Disfunção erétil – Impotência sexual
Fisiologia da ereção peniana
História:
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Aristóteles (350 a.C.)
– 3 ramos nervosos carreiam espírito e energia ao pênis. A ereção resulta do influxo de ar
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Leonardo da Vinci (1504)
– Notou sangue no pênis ereto, e colocou em dúvida o preenchimento por ar
Anatomia:
– 3 cilindros: 2 corpos cavernosos e 1 corpo esponjoso (uretra)
– Túnica albugínea
– corpo cavernoso:
camada interna (circular);
camada externa (longitudinal). Ausente ventralmente, as 5 e 7hs = área vulnerável, maior risco de extrusão de prótese
– corpo esponjoso: só camada interna (mais fino), e ausente na glande
– Suporte peniano externo: ligamentos fundiforme e suspensor (qdo há deficiência congênita ou manipulado em “cirurgia alongadora” = pênis instável ou caído)
– Septo entre os corpos cavernosos é incompleto (permite comunicação)
– Dentro da túnica albugínea há sinusóides interconectados, separados pelo músculo liso trabecular, cercados por fibras elásticas, colágeno e tecido areolar frouxo.
Vascularização arterial
– proveniente da a. pudenda interna (ramo da artéria ilíaca interna/hipogástrica)
– 3 ramos:
– a. bulbouretral (supre bulbo e corpo esponjoso),
– a. cavernosa (tumescência do corpo cavernoso); ramos terminais = arteríolas helicinais ou helicoidais (contraídas estado flácido) = suprem sinusóides e tecido erétil trabecular
– a. dorsal (glande).
Drenagem Venosa
Interno (abaixo) a túnica albugínea
– 2 corpos cavernosos à sinusóides periféricos à plexo venoso subtunical à veias emissárias (entre as camadas ext e int da tun albugínea)
Externo (acima) a túnica albugínea
-SUPERFICIAL = Pele e Tecido subcutâneo: veia dorsal superficial à veia safena
– PROFUNDO = Veias emissárias drenam
– dorsalmente: veia dorsal profunda (glande e 2/3 distal dos corpos cavernosos) à corre até atrás da sínfise púbica à plexo venoso peri-prostático (qdo ligado pode ser causa de perda venosa recorrente na DE venogênica)
– lateralmente: vv circunflexas
– ventralmente: vv periuretrais
– 1/3 proximal corpo cavernoso = vv emisárias à veias cavernosas e crurais, união, vv bulbouretrais (da região bulbouretral) à veia pudenda interna.
Mecanismos da ereção e detumescência
Tecido erétil peniano = células musculares lisas
– parede dos sinusóides (corpos cavernosos)
– parede das artérias e arteríolas
Estado flácido = células musculares em estado semi-contração = existe somente pequeno fluxo de sangue arterial para nutrição (PO2 = 35mmHg, igual sangue venoso)
Estimulo sexual à libera NT periféricos nas terminações dos nervos cavernosos à relaxamento da musculatura lisa:
– dilatação aa. e arteríolas
– expansão sanguínea dos sinusóides
– compressão plexo venoso subtunical à estiramento da túnica albugínea
– oclusão das veias emissárias (redução do retorno venoso)
– aumento da Pr intracavernosa 90-100mmHg
– pênis em estado de ereção = fase de ereção plena
– incremento na pressão
fase de ereção rígida = contração dos mm isquiocavernosos (principalmente) e bulbocavernoso.
Corpo esponjoso e glande
– durante a ereção a Pr. é 1/3 a ½ da Pr. do corpo cavernoso
– túnica corpo esponjoso = + fina;
– túnica glande = ausente (< oclusão venosa)
Neuroanatomia e Neurofisiologia
Inervação Periférica
A.) Autonômica (simpática e parassimpática)
– Simpático =
– centro tóraco-lombar = origem T10 a L2, nervo hipogástrio
– Ereção psicogênica (estímulos visuais, auditivos, olfativos)
–Parassimpático
– centro sacral = origem S2 a S4, nervo pélvico
– Ereção reflexa (estímulos táteis)
– Plexo pélvico = emite ramos para inervar pênis (nervo cavernoso), reto, bexiga, próstata, esfíncteres (n. cavernoso = risco lesão durante excisão radical destes órgãos, causa DE).
B.) Somática (sensorial e motora)
– receptores sensoriais pele, glande, uretra à nervo dorsal à nervo cavernoso à nervo pudendo à raízes de S2-S4 à trato espinotalâmico à tálamo e córtex sensorial
Inervação Central
Centro da integração da função sexual e ereção peniana = Hipotálamo* e Hipocampo
Neurotransmissores
A.) Periféricos
Flacidez/Detumescência/Contração:
– Norepinefrina (fibras nervosas alfa-adrenérgicas, simpáticas)
– Endotelina (potente vasoconstrictor, produzido por células endoteliais)
– PGF2alfa, TXA2 (sintetizados pelo tecido cavernoso).
Ereção/Tumescência/Relaxamento:
– NO / Óxido Nítrico
– principal NT mediador da ereção
– molécula gasosa, pequeno tamanho, fácil difusão
– sintetizado e liberado: terminações não-adrenérgicas e não-colinérgicas (nervos cavernosos) e endotélio
– enzima NOS, 3 tipos: nNOS (nervo cavernoso = inicia ereção), eNOS (endotélio = mantém ereção) e iNOS
à necessita dos substratos O2 (min Pr. 50-60mmHg) + L-arginina à NO + L-citrulina
– Acetilcolina (fibras nervosas colinérgicas, parassimpáticas)
– PGE1
B.) Centrais
Flacidez / Inibição da função sexual
– Serotonina (5HT)
– Prolactina (aumento da Prl = inibe atividade dopaminérgica, diminui a testosterona)
Ereção / Estímulo da função sexual
– Dopamina
– Norepinefrina
Mecanismo molecular do Músculo Liso
Contração Muscular
– Terminações nervosas simpáticas (nervos cavernosos autonômicos) e Endotélio à Norepinefrina
– Endotélio à Endotelina e PGF2alfa
– Receptores à células musculares lisas da parede dos sinusóides e parede das artérias = abertura de canais de Cálcio transmembrana e do retículo endoplasmático = influxo de Ca = aumento Ca intracelular = contração muscular.
Relaxamento Muscular
– Estímulo Sexual / Erótico, recebido por qualquer um dos 5 sentidos à SNC / hipotálamo à NO
– SN Parassimpático à inibe SN Simpático
– Terminações nervosas não-adrenérg e não colinérg (nervos cavernosos somáticos) à NO (1os mensageiros)
– Receptores à células musculares lisas da parede dos sinusóides e parede das artérias à ativa enzima Guanilato Ciclase
– 2os mensageiros intracelulares = GMPc e AMPc
– abertura dos canais de K
– fechamento dos canais de Ca transmembrana
– seqüestro do Ca intracelular para o retículo endoplasmático
– efluxo de Ca = redução Ca intracelular = relaxamento muscular
Comunicações Intercelulares
– Sincroniza o processo entre as células musculares lisas cavernosas
– canais intercelulares = Gap junctions nas membranas
– permite a troca de íons Ca e 2os mensageiros
Fosfodiesterase
– inibe a ereção
– catalisa a hidrólise:
– AMPc à AMP e GMPc à GMP
– Famílias 1 a 11
– principal = 5 (iPDE-tipo5)
– somente a 6 não existe nos corpos cavernosos
Disfunção Erétil
Prevalência dos 40 a 70 anos
– completa = 5,1 a 15%
– moderada = 17 a 34%
– leve = 17%
Classificação
– multifatorial
Psicogênica (90%)
– comportamento sexual e ereção = controle hipotálamo, sistema límbico e córtex cerebral
– 2 mecanismos:
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Inibição direta do centro de ereção medular pelo cérebro e exagero da inibição suprasacral normal
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Liberação simpática excessiva (descarga adrenérgica) ou elevação periférica dos níveis de catecolaminas
Neurogênico (10-19%)
– Parkinson, AVC, encefalite, epilepsia do lobo temporal
– Espinha Bífida, hérnia de disco, siringomielia, tumor, mielite transversa, esclerose múltipla
– Procedimento cirúrgico = cirurgias pélvicas = PTR (preservação do feixe neuro-vascular = índice de DE caiu de 43-100% para 30-50%; período de recuperação do nervo e da função sexual = 6-24meses), cx de Miles
Endócrino
– Hipogonadismo (testosterona: aumento interesse sexual, frequência de ato sexual e das ereções noturnas)
– Hiperprolactinemia (dça hipófise ou drogas): disfunção sexual ou reprodutiva; ginecomastia, DE, perda da libido, galactorréia, infertilidade.
– Hiper ou hipotireoidismo
– DM
– prevalência mundial 0,5 – 2%; DE prev 3x mais em DM
– pode ser 1ª manifestação em 12% dos DM
– múltiplas alts: SNC, secreção andrógenos, neuropatia periférica, disf endotelial, contração musculatura cavernosa
Arterogênico
– doença arterial oclusiva traumática ou aterosclerótica na árvore arterial hipogástrica/cavernosa/helicinal = redução da perfusão e fluxo arterial para sinusóides = redução do tempo e rigidez da ereção
– FR associados com insuf arterial = HAS, DLP, tabagismo, DM, irradiação pélvica, trauma pélvico ou perineal (ex. jovem com trauma pélvico, ciclistas de longas distâncias)
– Tensão sanguínea de O2 nos corpos cavernosos é menor que na DE psicogênica
Venogênica
– disfunção veno-oclusiva: mudanças degenerativas da túnica albugínea (Peyronie, idade, DM), alts estruturais fibroelásticas da túnica (fratura), relaxamento musculatura lisa trabecular insuficiente (ansiedade, descarga adrenérgica excessiva), shunts venosos =
à redução da compressão plexo venoso subtunical/estiramento da tún. albugínea, oclusão das veias emissárias (retorno venoso)
– vazamento/escape venoso = alts estruturais dos componentes trabeculares, musculatura lisa cavernosa e endotelial
Drogas
– Antipsicóticos = Risperidona
– Antidepressivos
– tricíclicos
– IMAO
– ISRS = paroxetina (inibe a ejaculação)
– novos = mirtazapina e nefazadone = efeitos benéficos sexuais
– Ansiolíticos
– bupropiona e buspirona = não associados com ef. colaterais
– Antiandrogênios
– ereção noturna durante sono REM = androgênio-dependente
– Finasterida: 5mg/d = 5% redução da libido e DE (placebo 1%); 1mg/d = sem disfunção sexual
– Flutamida e bicalutamida = até 70% redução libido, porém menos que castração
– agonistas LHRH = redução profunda da libido e DE (confirmado por redução na tumescência da ereção noturna)
– Outras
– Digoxina, estatinas, cimetidina e ranitidina, opiáceos (hipogonadismo hipogonadotrófico transitório)
– Tabagismo
– vasoconstricção e escape venoso musculatura lisa cavernosa; redução ereções noturnas
– Etilismo
– pequenas quantidades = melhora ereção: efeito vasodilat e suprime ansiedade
– grds quantid = piora ereção: sedação central, redução libido, DE transitória
– crônico = disfunção hepática, red testosterona, aum nível estrógenos, polineuropatia alcoolica (nervos penianos)
– Idade
– progressivo declínio da fção sexual com a idade
– maior latência para ereção, menor turgidez, perda da força de ejaculação, redução volume, aum período refratário, redução da frequência e duração das ereções noturnas
– IRC = 20-50% com DE
– DPOC
– Coronariopatia
– Cirrose
DE primária
– início desde a primeira relação sexual
– principalmente devido fatores psicológicos
– minoria: mal-desenvolvimento do pênis, do seu suprimento sanguíneo ou nervoso
Manejo não cirúrgico da DE
Avaliação Vascular – fluxo sanguíneo peniano
1ª linha)
Combinação de injeção intracavernosa e estímulo sexual genital ou audiovisual
– mais comum teste de screening
– teste normal = oclusão venosa normal
– falso-positivo = ansiedade, fobia de agulha, dose inadequada
2ª linha)
US doppler penianao
– estuda artéria cavernosa e dorsal
– teste mais confiável e menos invasivo
– realizar ereção fármaco induzida, com injeção intracavernosa
– Velocidade de Pico Sistólico > 35cm/seg = normal (associado com arteriografia normal)
– < 25cm/s = insuficiência arterial cavernosa (associado com arteriografia pudenda anormal, 100% sensibilidade e 95% especificidade)
– assimetria > 10cm/s do fluxo arterial cavernoso = insuf arterial cavernosa grave unilateral.
3ª linha)
Cavernosometria e Cavernosografia
Cavernosometria farmacológica
– primeiro = fármaco-ereção
– injeção intra-cavernosa, vasodilatação agressiva, alta dose de alprostadil ou trimix = deve ser feito sob condições de relaxamento completo da musculatura lisa trabecular)
– segundo = infusão salina simultânea (1 agulha) e monitorização da pr. intracavernosa (1 agulha)
-exame invasivo, permanência de 2 agulhas no pênis para infusão salina e avaliação pressórica.
– A taxa da pressão intracavernosa deve atingir acima da pr sanguinea sistólica. Utiliza-se de transdutor doppler para checar o fluxo. Interrompe a infusão salina, a pressão intracavernosa começa a cair. Quando detecta-se o fluxo da artéria cavernosa = CASOP (pressão é detectada pela agulha transdutora da pressão)
Pressão de oclusão sistólica arterial cavernosa (CASOP)
– quando fluxo da artéria cavernosa é detectado
– correlaciona-se com a Veloc Pico Sistolico (medida doppler peniano)
– gradiente de pressão entre art braquial e CASOP < 35mmHg = normal
– igualdade da pr. art cavernosa direita e esquerda = normal.
– disfunção veno-oclusiva =
– inabilidade de aumentar a pr. intracavernosa ao nível pr. sanguínea sistólica média com infusão salina; ou
– rápida queda da pr. intracavernosa após a cessação da infusão salina
– taxa de fluxo requerida para manter pr. intracavernosa > 100mmHg = < 3-5l/min
Cavernosografia farmacológica
– infusão de contraste radiográfico no corpo cavernoso após fármaco-ereção (e após cavernosografia), para avaliar o sítio de escape venoso
– exame normal (função veno-oclusiva normal) = opacificação dos corpos cavernosos, mas mínima ou não visualização de estruturas venosas ou corpo esponjosos.
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Exames reservados para homens jovens, candidatos a cirurgias vasculares penianas, principalmente com história de trauma pélvico ou DE primária
Avaliação Psicofisiológica
Tumescência Peniana Noturna (ereções noturnas)
– 80% das ereções noturnas ocorrem durante sono REM (rapid eye movement)
– RigiScan
– sistema portátil, uso domiciliar
– 2 laços, um posicionado na base do pênis, e outro no sulco coronal
– monitora rigidez radial, tumescência, número e duração dos eventos de ereção
– critérios de normalidade: 4-5 episodios por noite, duração media > 30min, aumento na circunferência > 3cm na base e 2cm no topo
– ereção plena = eixo neurovascular está intacto = DE de causa psicogênica
Avaliação Neurológica
Avaliação Hormonal
Hipogonadismo
Testosterona
– Síntese com ritmo circadiano = Pico: manhã cedo; Nadir: anoitecer
– Biodisponível = livre (2%), ligada a albumina (65%); Não-biodisp= ligada a SHBG (30%)
– síntese de SHBG no fígado =
– estimulada = estrógenos, hh tireoidianos
– inibida = andrógenos, hh do crescimento, obesidade
Para screening
– dosar a testosterona total da manhã (8 as 11hs)
– confirmar: 2ª dosagem + LH e prolactina
Hiperprolactinemia
– colher amostra em jejum, após 20 minutos em silêncio e em repouso
– Cuidado: dosar Prl somente em pacientes com DE e testosterona baixa = perda de 50% dos 12 diagn de hiperprolactinemia e 3 dos 7 tumores de hipófise
– falso-positivo = stress, alimentos, drogas
– após ex. lab com hiperpolactinemia = RNM hipófise (procura de tumor)
– Bromocriptina = agonista dopaminérgico = reduz o nível de prolactina e restaura os níveis séricos normais de testosterona; reduz o tamanho do tumor / adenoma produtor de Prl
– se resposta não for satisfatória = ablação cirúrgica
– em paciente com hiperprolactinemia com ou sem hipogonadismo = terapia de testosterona não melhora a função sexual
Manejo não cirúrgico da DE
Mudança do estilo de vida
– combater obesidade, sedentarismo, tabagismo
– risco em ciclistas de longas distâncias = parestesia genital e DE, compressão perineal das aa penianas
Mudanças medicamentosas
Fitoterápicos.
Exercícios da musculatura do assoalho pélvico
Terapia psicosexual
Terapia hormonal
Testosterona
Injetável
– Cipionato e Enantato = forma mais barata de suplementação androgênica
– injeção intramuscular profunda
– 200 a 250mg a cada 2 semanas
– nível suprafisiologico em 72hs (pode aumentar libido, agressividade, sensação bem-estar)
– nível subfisiológico em 10 a 12 dias (redução da energia e libido, depressão)
– a preparação depot não mimetiza o ritmo circadiano normal
Transdérmica
– a que mais simula o ritmo circadiano
– aplicado pela manhã
– patch escrotal, braços, costas, nádegas
Gel
– ombros, braços, abdome
– lavar as mãos após, contato com a pele pode transmitir testosterona (risco parceira)
Pellet (pílula)
– 2 a 6 implantadas no SC a cada 3 a 6 meses
Bucal
– adesivo em forma da tablete colado à mucosa oral, 2 vezes ao dia
Oral (comprimidos)
– metabolizado na 1ª circulação pelo fígado
– altas doses podem ser tóxicas = hepatite, icterícia colestática, hepatomas, cisto hepático hemorrágico, hepatocarcinoma
Efeitos adversos terapia androgênica
– TRH = tto de escolha em homens jovens hipogonádicos
– risco de infertilidade = níveis suprafisiologicos = supressão de LH e FSH
– Policitemia = mais comum alteração lab.
– Apnéia obstrutiva do sono
– Aumento do risco cardiovascular = aumento da massa eritrocitária, aumento LDL e redução HDL; aumenta TXA2 e agregação plaquetária
– Não induz câncer de próstata em homens com próstatas normais
– Estudos placebo-controlados mostram pequena diferença no aumento do volume prostático, PSA e sintomas obstrutivos
– Medo = exacerbar câncer oculto
– antes da TRH = TR e PSA, se dúvida = biópsia de próstata
– quando em TRH = monitorizar paciente = TR, PSA, Hb/Ht, função hepática, lipidograma
Terapia farmacológica
iPDE (terapia oral)
– obrigatório estímulo sexual = libera NO, caso contrário são inefetivos
– efeitos colaterais:
– distúrbios visuais
– cefaléia, rubor facial, dispepsia (iPDE inibe a PDE vascular e tbm da musculatura lisa gastrintestinal – vasodilatação)
– a taxa de sucesso após 20 min é menor que após 1 hora
– se paciente não experimenta efeito rápido, deve aguardar 1 hora (sildenafil) ou 2 horas (tadalafil), quando ocorre pico de concentração
Risco cardiovascular
– baixo risco = pode usar
– alto risco = estabilizar função cardiovascular antes do uso
– estudos duplo-cego, placebo-controlados = iPDE não aumentam risco de IAM ou mortes
– Vardenafil = único não recomendado para pctes em uso de antiarrítmicos classe 1A (quinidina ou procainamida) ou tipo 3 (sotalol ou amiodarona) ou em pacientes com sd congênita de QT longo
– Nitrato = CI absoluta
– Uso de nitrato há mais de 2 semanas = não é CI
– Angina durante relação sexual com uso de iPDE = interromper, relaxar por 5 a 10 minutos e se dor persistir, chamar serviço de emergência e informar do uso de iPDE
Injeção intracavernosa
– objetivo = obter ereção adequado para o intercurso sexual com duração mínima de 1 hora
– Fentolamina
– antagonista adrenérgico
– Papaverina
– iPDE inespecifico
– vantagem = baixo custo e estável em temperatura ambiente
– desvantagem = priapismo (até 35%) e fibrose cavernosa (1-33%), devido acidez (pH3-4)
– Prostaglandina (Caverject, Edex)
– relaxamento do músculo liso, vasodilatação, inibição da agregação plaquetária
– através do aumento do AMPc intracelular
– Trimix
– tão efetivo ou mais quanto PG isolada
– incidência muito menor de ereção dolorosa
– efeitos colaterais
– Priapismo e fibrose
– CI = anemia falciforme, esquizofrenia
Terapia intrauretral (MUSE – medicated urethral system for erection)
– pílula pequena semi-sólida (3x1mm), introduzida na uretra distal (3cm) com aplicador apropriado
– dose = 500mcg MUSE = 10mcg alprostadil
– 66% de resposta
– dor peniana = 10,6% com caverject; 33% com MUSE
Aparelho vácuo-constrictor
– cilindro de plástico conectado a fonte geradora de vácuo, com pr. negativa; após o engurgitamento peniano, é colocado um anel constrictor na base do pênis para manter a ereção
– Evitar lesão = não deixar anel no local > 30 minutos
– Ereção obtida é diferente da fisiológica e da injeção intracavernosa
– menor nível de oxigênio no corpo cavernoso; a parte do pênis proximal ao anel não fica rígida; a pele pode estar fria e parda; a ejaculação é dificultada; o anel pode ser desconfortável ou doloroso
– para muitos a ereção pode ser próxima ao normal e a rigidez permitir o coito
– também há engurgitamento da glande; pode ser útil em pctes com insuficiência glandular
– Indicação =
– homens com prótese peniana com mal-funcionamento;
– homens com insuficiência vascular grave, com uso combinado de auto-injeção
– Complicações = dor peniana, parestesia, dificuldade de ejaculação, equimoses, petéquias
– taxa satisfação: 68-83%; principalmente aceito nos idosos
– seguro quando usado corretamente, e barato
Prótese Peniana
– semi-rígida ou maleável
– inflável
Cirurgia Vascular para DE
– recomendada somente para grupo selecionado de pacientes
– é imperativo esgotar e explicar sobre todas as modalidades não cirúrgicas, antes de oferecer o tto cirúrgico
– Incisão de escolha = inguinoescrotal ou semicircular
Reconstrução Arterial (Revascularização Peniana)
– são raros os candidatos
– ideal = jovens com trauma pélvico/perineal (fratura pélvica ou trauma contuso perineal), sem DM, sem tabagismo, sem dça neurológica, sem arteriosclerose ou disfunção veno-oclusiva importante
– demonstração de doença arterial funcional:
– Cavernosometria com gradiente de Pr entre a. Braquial e CASOP >30mmHg; ou
– Velocidade de pico sistólico ao doppler <25cm/s
– necessário arteriografia (artéria ilíaca comum, pudenda interna, epigástrica inferior) = mostrar a qualidade da artéria doadora, e os locais das lesões
– usualmente anastomosa a art epigástrica inferior a um ramo da artéria dorsal peniana, término-terminal (se não possível, término-lateral).
– pacientes com dça arterial ou combinação arterial e veno-oclusiva = oferecer outras opções:
– aparelho à vácuo e prótese penianas; injeção intracavernosa ou iPDE
– complicações = edema peniano; hipoestesia, encurtamento peniano, ruptura mecânica da anastomose microcirúrgica
Reconstrução Venosa (disfunção veno-oclusiva)
– são raros os candidatos
– critérios para a cirurgia:
– ereção de curta duração ou tumescência somente com estímulo sexual
– falha em manter ou obter ereção com iPDE ou injeção intracavernosa, várias tentativas, com estimulo sexual
– artéria cavernosa normal ao US doppler ou cavernosometria
– defeito (não importante) no mecanismo veno-oclusivo avaliado pela carvernosometria
– localização do local do escape venoso proveniente do corpo cavernoso na cavernosometria
– sem CI a cirurgia
– abolição do tabagismo
– técnica cirúrgica = completa ligadura e dissecção venosa
– incisão inguino-escrotal; ligadura das comunicantes, identificadas entre os sistemas venosos superficial e profundo; liberação do ligamento suspensor do pênis na região infra-púbica; ligadura das veias na haste peniana; ligadura das veias circunflexas; covernosometria após para avaliar se ocorreu veno-oclusão adequada.
– complicações:
– imediata: equimose peniana e escrotal, edema peniano, dor às ereções noturnas
– tardia: encurtamento peniano (20-30%), redução da sensibilidade peniana (hipoestesia ou parestesia da glande).
FONTE: Campbell Walsh Urology – 9a Edição
