Aula detalhada e atualizada sobre Hiperplasia Prostática Benigna - HPB

Epidemiologia

 

Classificação:

-HPB microscópica ou histológica = hiperplasia dos componentes estromal e epitelial da próstata

-50% dos homens > 50 a (autópsia)

-90% dos homens > 80 a (autópsia)

-HPB macroscópica = aumento do volume da próstata secundária a proliferação epitelial e estromal

-HPB clínica = sintomas decorrentes do aumento prostático

-40% dos homens > 80 a

Ocorrência

 

•Tamanho da ptt aumenta com a idade, até atingir 20 g aos 20 anos

•Após, ptt aumenta SE processo de HPB instalado

•HPB inicia-se aos 30 anos (4ª década)

•Velocidade de crescimento, o peso duplica:

•A cada 4,5 anos – 31 a 50 anos

•A cada 10 anos – 51 a 70 anos

•A cada 100 anos - > 70 anos

Fatores de Risco

 

•Idade*

•Presença de testículos*

•Obesidade / Síndrome metabólica

•Tabagismo

   •Sem relação, estudo PCPT – Prostate Cancer Prevention Trial

•Raça

   •Incerto

   •Negro > branco > amarelo

•Hereditariedade

   •Gêmeos monozigóticos tem risco 3,3x maior do que dizigóticos

   •Transmissão de genes dominantes

•Vasectomia

   •Sem relação

•Atividade sexual

   •Sem relação

•Cirrose Hepática

   •< HPB, < testosterona / DHT, < PSA

Etiopatogenia da HPB

Influência da testosterona / andrógenos sobre a próstata

 

-O desenvolvimento normal da próstata inicia-se no período fetal =

ação indutiva da testosterona sobre elementos epiteliais do seio urogenital

-Período de quiescência

-Outro período de crescimento, logo depois da puberdade, até atingir seu tamanho normal de 20g, aos 20 anos = ação indutiva da testostetona

-Explicação = indivíduos com deficiência congênita da 5-alfa-redutase = ausência do desenvolvimento da próstata

-Enzima que transforma a Testosterona em 5-alfa-Diihidrotestosterona – DHT (metabólito final que modula os efeitos biológicos da testosterona)

-Enzima 5aRedutase – local = membrana nuclear

-Converte Test em DHT

-DHT se liga a receptores androgênicos (RA) – no núcleo

-

-Complexo DHT – RA à

-Se liga ao DNA, região dos genes sensíveis aos andrógenos = HRE

Ligação = ATIVIDADE MITOGÊNICA = TRANSCRIÇÃO dos genes sensíveis aos andrógenos, com a síntese de PROTEÍNAS que modulam a proliferação e a secreção de células prostáticas

Influência dos fatores de crescimento (growth factors ou GF)

 

-Peptídeos que tem potente ação estimuladora sobre as células prostáticas

-atividade mitogênica mais potente que a DHT

-Fatores estimuladores = EGF*(epidermal), TGF-alfa, FGF, KGF, IGFI, IGFII

  (fator inibidor = TGF-beta* = indução da apoptose)

Interação estroma-epitelial

-RA e 5aRed são encontrados no epitélio glandular e estroma = sensíveis a ação do DHT

-Crescimento da próstata = efeito indutivo das células do ESTROMA, sob influência dos androgênica (DHT), produzem mediadores que atuam sobre o EPITÉLIO = ativação de genes para produção de proteínas e multiplicação celular

-Mediadores da interação Estroma – Epitélio =

-GF, principal = EGF (epidermal)

Papel do estrógeno

-Receptores estrogênicos são encontrados nas células do estroma prostático

-Capacidade de induzir genes diferentes dos influenciados pelo DHT, e promover efeito SINERGÍSTICO adicional sobre a produção de GF

-Homens > 50 anos = aumenta a relação estradiol / testosterona

Estrutura funcional dos dutos prostáticos

 

 

-EPITÉLIO glandular = ácinos + dutos prostáticos

   -Dutos prostáticos

     -30-50 unidades na ptt normal

     -3 regiões

-Homeostasia prostática =

   -proliferação e inibição celular

   -Processo intermediado pelas células do ESTROMA

Desenvolvimento do HPB

-Desequilíbrio dos GF estimuladores e inibidores

-Desequilíbrio da relação estroma-epitelial

-Instalando-se um perfil funcional parecido com o do período fetal / embrionário = células estromais exercem ação indutiva sobre epitélio

-McNeal, “redespertar da capacidade embriônica” (reawakened embryonic capacity)

ANATOMIA PRÓSTATA

Histologia

-2 componentes:

-1. Epitélio glandular

-Ácinos e dutos

-2. Estroma

-Elementos fibromusculares

-Matriz proteica

(Peso da ptt com HPB:

- Estroma = 50-60% / Epitélio = 12-20% / restante do peso ptt = 25% = tecido vascular, linfáticos, nervos, edema )

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Divisões (McNeal, 1968)

 

1.Zona periférica (75%)

- Maior parte dos CAs

2.Zona de transição (5%)

- Maior parte da HPB, 20% dos CAs

3.Zona central (20%)

- Atravessada pelos ductos ejaculadores

- Deriva dos dutos de wolff = baixa incidência de CA

4.Estroma fibromuscular anterior

- Sem qualquer estrutura glandular

5.Esfíncter pré-prostático

- Impede a ejaculação retrógrada

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Patologia da HPB – Aspectos histológicos

 

-Proliferação de nódulos na área que circunda a uretra (alterações histológicas – a partir da 4ª década, primeiros nódulos)

-Nódulos podem ser formados:

   -Hiperplasia glandular ou Hiperplasia do estroma

 

-Nas próstatas pequenas ou indivíduos jovens =

   -prevalecem nódulos de estroma (local = região periuretral)

-Próstata mais volumosas ou homens mais velhos =

   -predomínio de nódulos glandulares (local = z. transição)

Aspectos fisiopatológicos da HPB

 

-Obstrução uretral funcional ou dinâmica

   -Colo vesical, cápsula prostática e estroma fibromuscular = ricos em receptores Alfa-1 adrenérgicos

   -Hiperatividade do sistema autonômico simpático

   -Jovens, ptt < volume, hiperplasia tipo estromal

-Obstrução mecânica ou estática

   -Crescimento prostático significativo

   -Mais idosos, ptt > volume, hiperplasia tipo glandular

Alterações Vesicais

 

-OIV à hipertrofia da musculatura bexiga (espessamento e trabeculações – Bexiga de Esforço)

   -eliminação quase normal da urina

   -Q max preservado as custas de aumento Pr Ves.

   -25-40% com OIV apresentam Q max > 17ml/s

   -Alterações na inervação vesical

     -Sintomas miccionais irritativos

     -Quadro de instabilidade vesical

     -50-80% dos pacientes com HPB apresentam sintomas irritativos urinários, e 20% persistem com os sintomas apos tto cx

-Persistência da OIV e distensão da bexiga

   -Fibrose progressiva local

   -Substituição das fibras musculares por colágeno

   -Acúmulo de urina, aumento RPM

     -R.U. Crônica à Detrusor hipotônico >

       -redução Pr. Ves., preserva trato alto

       -(quando tônus vesical mantém-se elevado:

          -aumento Pr. Ves., dilatação e lesão do trato alto)

Manifestações clínicas

 

-STUI / LUTS / Prostatismo

-Sintomas obstrutivos (esvaziamento) – 70-80%

-Sintomas irritativos (armazenamento) – 50-70%

História Natural

 

-Os sintomas são OSCILANTES, com períodos de remissão e exacerbação (explicação = oscilações do tônus muscular liso ao nível da ptt)

-Paciente procura médico em período de exacerbação clínica dos sintomas, recebe tratamentos de ação duvidosa, melhora NATURALMENTE / ESPONTANEAMENTE, e fica a impressão de ter se beneficiado do tratamento

-Porém, de um modo geral, é uma doença PROGRESSIVA relacionada à idade

Complicações

 

-Litíase vesical (3,4%)

-Por: estase local ou impossibilidade de eliminar cálculos renais

-Mesmo assintomático = tto cirúrgico

-Aumento do risco de hematúria, ITU sintomática e IRA obstrutiva

-ITU / Prostatite aguda

-Por: 

   -colonização prostática; urc negativa, colonização bacteriana apenas na ptt

   -urina residual

-RUA por edema prostático

 

-Falência do detrusor 

   -Substituição do músculo detrusor por colágeno

   -Investigação é feita por avaliação do RPM (mais fidedigno avaliar com cateterismo em relação o US)

   -Critério para avaliar RPM

     -varia muito em um mesmo indivíduo

     -variações tônus da musculatura ptt e esfíncter

     -mudanças temporais na força do detrusor

-Retenção urinária aguda (1-20%)

   -Etapa final do processo obstrutivo uretral, prognóstico ruim

   -Causa:

     -Infarto prostático (RUA sem causa aparente, edema local regride em 3-4 dias, retorno micção espontânea após SVD)

     -Medicações: vasoconstritores, parassimpaticolíticos, anticolinérgicos

     -anestesia

     -ITU / prostatite aguda

     -distensão súbita e exagerada da bexiga

       (libação álcool, diurético)

   -70-85% - nova RUA apos 1-3 meses; evoluem para tto cirúrgico

-Insuficiência renal aguda – (1-3 %)

   (IRA obstrutiva ou IR pós renal)

   -Complicação grave

   -50% hidronefrose silenciosa

   -5% dos pacientes com HPB apresentam dilatação do trato urinário superior, mas sem IR

   -HPB + IR = Índice de mortalidade hospitalar é maior quando submetido à tto cx

-Hematúria macroscópica

   -Somente 5% Hematúria + HPB = outra doença urológica

   -95% = doença ptt, sem significado relevante

   -Alguns com coágulos à RUA

   -Causa:

     -ruptura de vasos da mucosa uretral que reveste a ptt

     -algum tempo apos cx ptt

Quantificação dos sintomas

Diagnóstico Diferencial

 

A) Doenças com sintomas urinários irritativos

 

 

-Doenças neurológicas

-SNC:

-AVC, cirurgias neurológicas, Parkinson, tumores, demência

-Medula espinhal:

-TRM, hérnia de disco, tumores

Bexiga do Idoso

 

-Alterações estruturais parecidas com a OIV

-Isquemia progressiva / crônica da bexiga

  -> alterações das ptns contráteis das fibras musculares

  -> deposição local de colágeno

  -> desaparecimento das terminações nervosas vesicais

-Idosos > 70 anos, STUI predomin. Irritativos = EUD, antes tto cx

  -25-50% não tem OIV / HPB significativa

Inversão do ritmo urinário

-Alguns homens idosos, sem ICC, edema periférico ou IR, apresentam inversão do ritmo urinário = noctúria

B) Doenças com sintomas urinários obstrutivos

 

 

  - Estenose de uretra

 

  - Obstrução do colo vesical (disfunção do jovem)

 

  - Atonia de bexiga

  - DM, desnutrição, alcoolismo, cirurgia do reto

Exame físico (avaliação HPB)

 

-TR

-avaliar volume (subestima), CA?

-Exame neurológico dirigido

 

  -tônus do esfíncter retal, reflexo bulbo-cavernoso, função motora e sensitiva dos mmii

 

-   Parcial de urina

  - apenas 5% com HPB – outras doenças associadas

 

  - leucocitúria = URC

  - hematúria = US ou cistoscopia

 

-Creatinina

-AUA não recomenda de rotina (baixa incidência)

-Apenas 1-3% HPB tem IR

PSA

 

-Identificado por Hara, em 1971, no líquido seminal

-Glicoproteína produzida exclusivamente pela próstata

-Enzima do grupo das kalicreína

-Peso molecular: 30-40 quilodáltons (30-40KDa)

-Cadeia única de 237 aminoácidos

-Gene responsável pela síntese está no cromossomo 9

-Meia-vida: 2,2 a 3,2 dias

-Função: liquefação do coágulo seminal

-Cada grama de HPB = eleva PSA 0,3 ng/mL

-Cada grama de CA = eleva PSA 3,5 ng/mL

-Célula tumoral:

-Produz 10x mais PSA xx OU xx ocorre mais LISE CELULAR ??

-A produção do PSA pelas células prostáticas é regulada por genes cuja expressão é controlada por andrógenos (Test., DHT)

-PSA livre

-PSA conjugado (ptns plasmáticas = antiquemotripsina)

-Câncer = < PSA livre

-PSA não é inativado ao sair da célula tumoral prostática, logo, liga-se + às ptns plasmáticas

-Câncer = Relação PSA livre / PSA total é MENOR que HPB

Fatores que influenciam o PSA sérico

 

-TR

-Não altera de forma significativa

-Até 24hs

-Massagem prostática

-Pode duplicar PSA

-Prostatite e Infarto prostático

-Pode atingir valores até 80 ng/mL

-Retorno a valores basais após 4 semanas

-Biópsia de próstata e RTU próstata

-Elevação até 50 x

-Retorno a valores basais após 3-30 dias, média 17 dias

-Colher PSA controle - postergar min. 6 semanas

-Trauma prostático persistente (exercícios extenuantes com bicletas ou trauma perineal prolongado por bancos duros)

-Controvérsia (relatos com elevação até 3.000ng/mL, outros não)

-Todo paciente com PSA inexplicavelmente elevado = questionar sobre traumas da região perineal

-Finasterida

-Tipo 2

-Reduz PSA 50% 6-12 meses

-Cuidado ao calcular real valor PSA

-Dutasterida

-Tipo 1 e 2

-Reduz PSA 60% 2 anos e 66% 4 anos

Procedimentos diagnósticos em HPB

 

-US

-TC

-RNM

-Uretrocistoscopia

-Opcional

-Urinar residual (RPM)

-Opcional

-EUD

-Opcional

-

-Normal – Qmax > 15ml/s

-OIV – Qmax < 10ml/s

-

-Falso negativo = prostatismo de alta pressão

-Falso positivo = falência do detrusor

-

-Pdet Qmax > 80cmH20 = OIV (nomograma Abrams-Griffhts)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HPB --> tto cx

  - 1º = urofluxometria livre

  - se Qmax > 10ml/s = EFP

 

 

Tratamento farmacológico da HPB

 

A) Bloqueadores Alfa Adrenérgico

-Atuação no componente obstrutivo dinâmico (músculo liso)

 

 

 

 

 

não-seletivo

  - alfa1 e alfa2

 

 

 

 

 

 

tansulosina

  - subseletivo

  - alfa 1a > alfa 1b

  - atenuação dos efeitos colaterais com

vasodilatação periférica

 

 

 

 

 

 

 

 

B) Terapêutica Antiandrogênica

 

-Atuação no componente obstrutivo mecânico (glandular)

-Orquiectomia, análogos LHRH, ciproterona (progestático), antiandrogênicos periféricos, destilbenol

-Finasterida, dutasterida (inibidor 5 alfa redutase)

-Terapia Combinada

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C) Fitoterapia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C) Anticolinérgico

  - associação com bexiga hiperativa

 

D) iPDE

- Óxido nítrico é responsável pela mediação do relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos, colo vesical e ptt

 

 

 

Tratamento cirúrgico da HPB

 

A) Incisão transuretral da próstata / ITUP / Prostatotomia

 

-Ptt < 30g

-Colo vesical fechado, sem lobos laterais proeminentes

-Incisão às 6hs! (mais segura)

-Evitar às 5 e 7hs: risco de atingir vasos dos feixes vasculares cavernosos

-Evitar às 12hs: risco de atingir plexo venoso periprostático

-Inicia no trígono vesical, desde o centro da barra intertrigonal, incluindo colo vesical e uretra prostática, até o verumontanum

-Deve-se aprofundar até atingir a cápsula prostática, até visualizar a gordura periprostática

-Usar: eletrodo tipo alça de collins ou alças regulares de ressecção

 

B) Eletrovaporização da próstata / EVAP

 

-Ptt 20-80/100g

-Vaporização da ptt por energia elétrica

-Fontes convencionais de energia elétrica e equipamento habitual de RTU

-Utiliza-se eletrodos de bola (rollerball)

-Conexão a bisturi elétrico comum

-Regula bisturi com energia de CORTE (e não coagulação) de 220-300W (corrente elétrica de alta potência)

-Promove a vaporização da próstata

(RTUP – corte 120W)

 

- Técnica = rodadas superficiais 360ºC – não são canaletas / RTUP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Coagulação = corrente elétrica Aum. Temp. Tecido 100-150º C

-Corte = corrente elétrica Aum. Temp. Tecido 200º C

 

-Diferença da ONDA da corrente elétrica

-Coagulação /Necrose =  ondas sinusoidas contínuas

-Corte / Vaporização = ondas interrompidas

 

 

 

- Menos eficiente que RTUP (resseca menos tecido)

 

-0% risco de sangramento imediato

-Melhor uso anticoagulante e coagulopatias

-Ao redor da área vaporizada, sofre um processo de dessecação e desnaturação, envolvendo 1 a 3mm de tecido, com trombose dos vasos

-Porém risco de sgto tardio (desprendimento tardio de tecido desvitalizado e abertura de vasos calibrosos)

-0% risco de intoxicação hídrica

-A camada de tecido dessecado impede a absorção do líquido de irrigação

 

 

Eletrovaporização da próstata com Plasma Button

-Gerador bipolar, eletrodo em forma de botão

-Irrigação com SF 0,9%

-Melhor hemostasia

-Risco mínimo intoxicação hídrica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C) Ressecção transuretral da próstata / RTUP

 

-Método padrão-ouro

-1932, McCarthy

-Ptt até 80-100g

-Ideal ressecar 1g/min

-Tempo até 90 minutos,

ideal 60 minutos

-Técnica cirúrgica

-Complicações:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D) Prostatectomia Aberta

 

-Ptt > 80-100g

-Anquilose grave do quadril

-Patologias vesicais concomitantes = divertículos e litíase

-Millin, 1947

-Freyer (PTV)

-desobstrução mais completa

-Complicações:

-Sangramento intra e pos-op

-IU

-ITU

-Epididimite aguda

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Laser em HPB

 

-Laser:

   -feixe de luz (fótons) com comprimento  de onda dependente do meio onde é gerado e dotado de grande carga energética

   -Espectro de ondas eletromagnéticas:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Física do Laser

 

 

-Obtenção do feixe de laser:

-Caixa ressonadora, fechada com espelhos, colocado um cristal, YAG, rico em átomos de Nd/neodymium

-Uma lâmpada de criptônio ou xenônio é acionada dentro da caixa, por uma descarga elétrica de alta potência -> liberados fótons, iniciam processo de emissão estimulada de energia

-Fótons refletem nos espelhos, atingindo novos átomos  excitados de Nd -> amplifica o fenômeno luminoso

-

-Pequena parte - Emerge por pequena abertura na caixa, feixe de luz monocromática, coerente (em fase) e monodirecional (não divergente), de grande energia = LASER

-Maior parte -  absorvida pelas paredes da caixa, aumentando a temperatura, exigindo um sistema de refrigeração em torno da caixa

 

 

-Lasers de uso médico situam-se na faixa infra-vermelha (invisíveis) / (cristal YAG = yttrium aluminum garnet)

  -Nd:YAG (neodymium-yttrium aluminum garnet)

  -1º usado, cristal com átomos de Nd

  -Ho:YAG (holmium-yttrium aluminum garnet)

  -Mais atual, cristal com átomos de Ho

  -CO2

-Faixa da luz visível

  -Argônio

  -KTP

    -cristal de potássio titanil fosfato

    -espectro de luz verde

 

 

Efeitos sobre tecidos

 

-Transformação de energia luminosa em térmica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Laser em HPB

 

-> densidade energia

-> efeito térmico do laser

-

-< comprimento de onda

-> penetração no tecido

-

-< distância da fibra ótica ao tecido

-> densidade de energia,> efeito térmico

Nd:YAG

-

-Fibras ópticas finas (400-1.000 micra)

-Permite utilizar em cistoscópio, 5-10min, sedação EV (paciente de alto risco)

-

-Comprimento de onda pequeno, de 1064nm

-Penetra mais profundo, 5-8mm, irradia mais tecido

-Não é absorvido por água e hemoglobina = penetra mais

-

-Excelente hemostasia, por obstruir vasos calibrosos e de até 3mm (uso de anticoagulantes e coagulopatia)

-Mínima intoxicação hídrica

-

-Impossível ressecar e enuclear tecido (ausência de AP)

-Necrose de coagulação

-Desprendimento progressivo do tecido coagulado em 6-8 semanas

-melhora clínica não é imediata

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Laser de KTP

-Cristal de potássio-titanil-fosfato

-Comprimento de onda reduzido, 532nm, se encontra no espectro de luz verde

-Método mais utilizado de aplicação de laser a distância com fibra de liberação lateral = GreenLight

-Laser de alta energia e alta densidade, causa rápida vaporização da próstata

-Forte absorção pela Hemoglobina e absorção mínima pela água = previne de penetrar profundamente no tecido = profundidade de 1-2mm; mínima margem de coagulação

-Rápida vaporização + mínima margem coagulação, 1-2mm = efeito ablativo imediato

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Laser de Contato

-

-Enucleação endoscópica com laser (HoLEP)

-

-Modo pulsátil

-Produz feixe invisível

-Elevado Comprimento de onda de 2.140nm = baixa penetração (0,4mm) = causa vaporização

-

(Usado para cálculo urinários)

-

-Tecido prostático: vaporizado, incisado, ressecado e enucleado

-Análise patológica pós-operatória

-

-Ótima Hemostasia: usuários de anticoagulante e coagulopatia

 

 

 

-Tratamento minimamente invasivo da HPB

-1. Endoprótese

 -desuso, alto índice de complicações

-2. Tratamento por calor

-Hipertermia (40-45ºC)

-Termoterapia (>50ºC)

-US focalizado de alta frequência (HIFU)

-Ablação transuretral por agulhas (TUNA)

(Ondas de radiofrequência)

-3. Dilatação por balão

-4. Quimioablação próstata

Botox, etanol (desidratação à necrose de coagulação)

 

 

 

 

 

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