Câncer de Próstata
Próstata
O que é?
Localização?
Função?
Anatomia?
Anatomia
Divisões (McNeal, 1968)
1.Zona periférica (75%)
- Maior parte dos CAs (75-80%)
2.Zona de transição (5%)
- Maior parte da HPB, 20% dos CAs
3.Zona central (20%)
- Atravessada pelos ductos ejaculadores
- Deriva dos dutos de wolff = baixa incidência de CA
4.Estroma fibromuscular anterior
- Sem qualquer estrutura glandular
5.Esfíncter pré-prostático
- Impede a ejaculação retrógrada
Câncer de Próstata
Epidemiologia
Incidência
- 1º pele não melanoma; 2º próstata
- 1 : 6 H
Faixa etária
Mortalidade
- 1º pulmão; 2º próstata
- 1 : 34 H
Sintomas
Brasil, 2018
- Novos casos: > 68mil
- Óbitos: > 14mil
Estudos de rastreamento de Próstata (screening)
Estudos de rastreamento de Próstata
•ESTUDO EUROPEU / Estudo ERSPC
•(European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer).
•13 anos seguimento
•162.388 pacientes; homens 55 - 69 anos
•Grupos de intervenção (rastreamento com PSA a cada quatro anos; 72.952) x controle (sem rastreamento; 89.435)
•Contaminação da amostra 20%
•Estudo Goteborg (cidade da Suécia)
•Subgrupo ERSPC
•14 anos seguimento
•20.000 pacientes
•
•Grupo rastreado:
–Redução de 44% de mortalidade
–Redução de 56% do risco de metástases
•293 rastreamentos para evitar uma morte por ca de próstata
•1399 mamografias em mulheres de 50 -59 anos para evitar uma morte por ca de mama
•12 o num. de tratamentos para prevenir uma morte por ca de próstata (overtreatment)
•Contaminação da amostra 3%.
•ESTUDO AMERICANO
•PLCO (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian cancer screening trial)
•Estudo com muitos vieses, falho.
•Contaminação da amostra 54%
–grande problema neste trabalho: a contaminação do grupo controle
•NÃO houve uma comparação, de fato, entre um grupo de rastreamento e outro SEM rastreamento, o que torna a conclusão do ensaio FALHA.
•Concluiu não ter benefício o rastreamento
Sociedade Brasileira de Urologia - SBU
•45 anos
-Negros
-HF pos.
•50 anos
-Brancos
•National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
•O rastreamento pode ser oferecido, após ampla discussão com o paciente, a partir dos 45 até os 75 anos e considerando expectativa de vida, com periodicidade variando de acordo com o PSA.
•U.S. Preventive Services Task Force
(Jama, maio 2017)
•Recomenda o PSA como exame de triagem, apenas para homens entre 55 e 69 anos;
•os médicos devem apontar para o paciente os riscos e benefícios de dosar o PSA e a decisão de fazê-lo deve ser individualizada
Câncer de Próstota - Diagnóstico
•PSA
•Toque retal
•Biópsia randomizada da próstata guiada por US transretal (12 fragmentos)
RNM com análise multiparamétrica e CA Próstata
•Indicação:
1.
Biópsia próstata prévia negativa
+
Suspeita clínica persistente
- com níveis elevados de PSA e/ou outros marcadores
+
Acompanhamento em vigilância ativa
- localizar a lesão suspeita
- pode identificar o local que normalmente não é biopsiado
- tumores localizados na zona transicional ou anterior da próstata
2.
Estadiamento de CA ptt
- A extensão extra capsular do câncer
- Comprometimento linfonodal
- Metástase óssea.
+
Definição de dose para radioterapia
- pacientes de risco intermediário ou alto
(estágio >= T2b, Gleason >=7 e/ou PSA > 10);
Tomografia
- menos útil para estadiamento
- pode ser usada para avaliar doença avançada
RNM multiparamétrica da próstata
•A RNM é realizada com imagens adquiridas em T1 e T2.
•A RNM multiparamétrica
–é uma combinação de achados nas sequências ponderadas em T2 associada com pelo menos uma técnica de imagem funcional:
- difusão, restrição e espectroscopia
•Atualmente:
versão PI-RADS 2
- a imagem funcional mais usada é a difusão da água na lesão índex
RNM multiparamétrica da próstata - Classificação de PI-RADS
-A imagem ponderada por difusão permite a visualização e análise do movimento das moléculas de água no espaço intracelular.
-CA próstata = densidade celular alta = maior população celular = redução do movimento molecular livre.
-Assim, CA clinicamente significativo / Gleason >= 7 são mais identificados
•obs.: Nas imagens RNM ponderadas em T2, a área avaliada é considerada
–hipointensa quando seu sinal é semelhante ao do músculo psoas - ESCURO
–isointensa quando semelhante ao córtex renal e
–hiperintensa quando semelhante à da urina (líquido “brilha” em T2) - BRANCO
A zona periférica fica esbranquiçada em T2, com formato de asa de borboleta.
•De modo geral, as lesões hipointensas, vistas na imagem T2 como mais escuras, são suspeitas de câncer
Quanto mais agressivo o câncer
–mais hipointenso (ESCURO)
–e volumoso
Geralmente, estas lesões apresentam Gl. >= 7
–câncer clinicamente significativo
RNM multiparamétrica da próstata - Classificação de PI-RADS
•A probabilidade de CA clinicamente significativo na biopsia é dependente da classificação PI-RADS.
- PI-RADS 1 – Muito baixo: é altamente improvável que o câncer clinicamente significativo esteja presente
- PI-RADS 2 – Baixo: é improvável que o câncer clinicamente significativo esteja presente
- PI-RADS 3 – Intermediário: a presença de câncer clinicamente significativo é equivocada
- PI-RADS 4 – Alto: é provável que o câncer clinicamente significativo esteja presente
- PI-RADS 5 – Muito alto: é altamente provável que o câncer clinicamente significativo esteja presente
Definição das imagens pela escala PI-RADS
•Como são definidas as lesões pela escala de PI-RADS vista pelas imagens em T2:
- PI-RADS 1 – A zona periférica é totalmente hiperintensa
- PI-RADS 2 – Lesão focal discreta e hipointensa, apresentando forma de cunha ou faixa e mal definida
- PI-RADS 3 – As alterações não se enquadram nas categorias 1 e 2 nem nas 4 e 5
- PI-RADS 4 – Lesão focal bem hipointensa, arredondada, bem definida e sem extensão extracapsular
- PI-RADS 5 – Massa mais hipointensa, redonda, volumosa, pode ocorrer envolvimento capsular ou com invasão da vesícula seminal
•as lesões PI-RADS > = 3 devem ser biopsiadas.
RNM multiparamétrica da próstata - Classificação de PI-RADS
Re-biópsia com RNM
1
Biópsia in bore
- dentro do aparelho de RM
- biópsia transretal direta guiada por RM
2
Por fusão cognitiva com US e RM
- o radiologista avalia as imagens de RM antes de realizar a US e procura amostrar a topografia provável da lesão durante a biópsia convencional transretal
3
Por fusão verdadeira com US e RM
- um hardware acoplado ao equipamento de US realiza, de forma automatizada e em tempo real, a fusão das imagens de US com imagens de RM previamente adquiridas
- Melhor método
PET/TC com PSMA
•PET/CT – Exame diagnóstico
•(Tradicionalmente usado: glicose marcada, fluoro-2-deoxi-glicose (FDG-PET/TC)
•Para próstata:
•Colina
•PSMA (prostate specific membrane antigene) - 68Ga-PSMA PET/CT
•Next Generation Imaging (Radar III, 2019)
PSMA = antígeno de membrana específico da próstata
- proteína transmembrana que está significativamente elevada em células prostáticas cancerígenas em relação as células prostáticas não tumorais; e também nos focos de metástase, quando presentes.
Aplicação:
1
Diagnóstico de câncer de próstata:
– PSA elevado após BX ptt negativa
2
Diagnóstico de metástases:
–Detectar metástases em linfonodos e outros tecidos, após recidiva BQM pós PTR ou RXT
-Identificado por Hara, em 1971, no líquido seminal
-Glicoproteína produzida exclusivamente pela próstata
-Enzima do grupo das kalicreínas
-Peso molecular: 30-40 quilodáltons (30-40KDa)
-Cadeia única de 237 aminoácidos
-Gene responsável pela síntese está no cromossomo 9
-Meia-vida: 2,2 a 3,2 dias
-Função: liquefação do coágulo seminal
-Cada grama de HPB = eleva PSA 0,3 ng/mL
-Cada grama de CA = eleva PSA 3,5 ng/mL
-Célula tumoral:
-Produz 10x mais PSA
-Ocorre mais LISE CELULAR
A produção do PSA pelas células prostáticas é regulada por genes cuja expressão é controlada por andrógenos (Diihidrotestosterona – DHT - metabólito final que modula os efeitos biológicos da testosterona)
Influência da testosterona / andrógenos sobre a próstata
Receptor androgênico – núcleo celular – enzima 5aRedutase
Regulação do crescimento da próstata
-Enzima 5aRedutase – local = membrana nuclear
-Converte Test em DHT
-DHT se liga a receptores androgênicos (RA) – no núcleo
-Complexo DHT – RA à
-Se liga ao DNA, região dos genes sensíveis aos andrógenos = HRE
-Ligação = ATIVIDADE MITOGÊNICA = TRANSCRIÇÃO dos genes sensíveis aos andrógenos, com a síntese de PROTEÍNAS que modulam a proliferação e a secreção de células prostáticas
a) PSA conjugado (cPSA)
-70-90% plasma
-ptns plasmáticas inibidoras de proteases =
-alfa1 antiquemotripsina e alfa2 macroglobulina
b) PSA livre
-isoformas:
-pré-pro-PSA
-proPSA
-PSA benigno (bPSA)
-PSA intacto (iPSA)
-proPSA
-7 isoformas
-proPSA 2 ou p2PSA – forma mais estável
-mais alta especificidade na detecção do CaP
Câncer = < PSA livre
-PSA não é inativado ao sair da célula tumoral prostática, logo, liga-se + às ptns plasmáticas
Câncer = Relação PSA livre / PSA total é MENOR que HPB
- PSA total
- tem alta sensibilidade e baixa especificidade
Diagnóstico - Novos marcadores de CA próstata
•Melhoram especificidade do PSA
•PSA elevado, TR alterado, Biópsia negativa
•Persiste com suspeita de câncer
Marcadores sorológicos – sangue:
•PHI (prostate health índex, índice de saúde da próstata) ou teste ProPSA
•3x mais específico para câncer de próstata do que o PSA (FDA).
•Resultados fornecidos com avaliação de risco individual para câncer de próstata.
•Ferramenta para distinguir os pacientes com alto risco de câncer de próstata daqueles que apresentam condições prostáticas benignas na seguinte situação: homens a partir de 50 anos de idade com valores de PSA total entre 2 e 10 ng/mL, TR normal
Marcadores sorológicos – sangue:
•4K score
- avaliar a agressividade (gleason >= 7) do tumor
- estudo de quatro marcadores:
-PSA total, PSA livre, PSA intacto e calicreína humana 2
- permite estabelecer o risco de metástase para os próximos 20 anos
Marcadores urinários:
•PCA 3 (Pogensa) -
•Coleta da urina após o toque retal
•Necessário que ocorra a massagem prostática para que haja liberação desse gene PCA3 na urina
•em declínio nos EUA
Marcadores genômicos:
–Biópsia / anátomo-patológico
•Decipher (peça cirúrgica, pós PTR)
•ProMark (bx)
•Prolaris (bx)
•OncotypeDX (bx)
•ConfirmMDx (bx)
Novos marcadores Câncer próstata
Estadiamento
Câncer de próstata Localizado (T1-T2) - Classificação D´Amico
grupos de risco para doença extra-prostática
Câncer de próstata Localizado(T1-T2)
Nova diretriz da AUA, 2017
Câncer de próstata Localizado (T1-T2)
Classificação AUA - Grupos de risco para doença extra-prostática
* Estágio clínico do câncer T3 é considerado localmente avançado e, portanto, fora do âmbito desta orientação
Câncer de próstata Localizado (T1-T2)
Classificação AUA - Grupos de risco para doença extra-prostática
Opções de tratamento para o câncer de próstata localizado, estratificado por nível de evidência e força de recomendação.
Nova diretriz da AUA, 2017
Terapia focal para o câncer de próstata
1.HIFU
2.Crioterapia
•Procedimento experimental
•Só podendo ser realizada em protocolos clínicos de acordo com as normas do sistema CEP/CONEP.
•De acordo com o parecer número 50/2016, publicado pelo Conselho Federal de Medicina, esta ainda em estágio inicial e não pode ser recomendado como alternativa terapêutica fora do contexto da pesquisa clínica, como está expresso no “Guidelines 2015” da Associação Europeia de Urologia.
HIFU - ultrassom focalizado de alta intensidade
(High Intensity Focused Ultrassound)
•A técnica permite aplicar energia acústica (ultrassônica) num ponto específico, gerando calor. Quando a energia do HIFU atinge o local determinado dentro do corpo, a temperatura deste ponto é elevada para cerca de 98ºC em uma questão de segundos, o que resulta na destruição do tecido.
•Funcionamento: analogia com os raios de sol passando através de uma lupa para queimar uma folha.
•Como fonte de energia, ao invés da luz o HIFU utiliza som e no lugar da lupa, um transdutor.
Crioterapia
•Sinônimos: crioterapia / crioablação / criocirurgia
•1. tratamento por congelamento do câncer de próstata localizado
(nitrogenio líquido, gás argônio)
•2. opção para tratar a recidiva da doença após a radioterapia
Prostatovesiculectomia Radical - PTR
•Perineal
•Retropúbica
•Videolaparoscópica
•Robótica
Radioterapia
•radioterapia externa
–Radioterapia Conformacional 3D
–Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT).
•radioterapia interna / braquiterapia
TTO CA Próstata Localizado: Progressão BQM após tratamento
•1-> Recidiva BQM pós PTR =
•Qualquer elevação do PSA > 0,2 ng/ml, seguido por uma elevação subseqüente > 0,2 (consenso Europeu)
•3 elevações consecutivas de PSA ( Assoc Americana Oncol Clinica)
•>Provável recidiva LOCAL=
•- Gleason < 7
•- Vesícula seminal -
•- PSA î após 1 ano da cirurgia
•- Tempo de Duplicação do
•PSA > 10 meses
•- Velocidade do PSA < 0,75 ng/ml/ano
•- CD = RT de Resgate
> Provável recidiva SISTÊMICA =
- Gleason > 7
- Vesícula seminal + (pT3b)
- PSA î antes de 1 ano da cirurgia
- Tempo de Duplicação do
PSA < 10 meses
- Velocidade do PSA > 0,75 ng/ml/ano
- CD = Castração
•2-> Recidiva BQM pós RT =
•NADIR (menor valor PSA) = aguardar 18-24 meses
•As mensurações subsequentes podem demonstrar oscilações acima ou abaixo do nadir = efeito BOUNCE
•- pos-RT exclusiva = 3 elevações consecutivas do PSA apos nadir (ASTRO)
•- pos RT + HT neoadjuvante = nadir + 2ng/dl (consenso de Phoenix)
•• > CD na Elevação do PSA após RT
• - PTR de Resgate
• - Castração: cirúrgica x química (hormonioterapia)
TTO CA Próstata Localmente Avançado
•T3, T4
•N0, Nx
•M0
•Preferir terapias associadas (Multimodal)
•a) Cirurgia + Radioterapia
•RT Adjuvante =
•- 2 meses (cicatrizar anastomose) a 6 meses apos PTR
•- qdo PSA pos PTR é indetectavel ( <= 0,1), e alto risco de falha local = extensao extracapsular (pT3a), margem positiva (R1) e vesiculas seminais + (pT3b)
•RT de Resgate ou Salvamento
•- > 6 meses
•- qdo não deseja adjuvância e prefere observar, a RT de resgate deve ser iniciada imediatamente apos a recidiva BQM, preferencialmente com PSA < 0,2
•Se há beneficio em HT apos Cirurgia + RT adjuvante = desconhecido
•Não há evidencias que a HT neoadjuvante melhore a ressecabilidade ou os resultados em longo prazo da PTR
•b) Radioterapia + Hormonioterapia
- neoadjuvancia 2 meses antes da RT, continuada durante toda RT, adjuvância por no min 2 - 3* anos (*Bolla) apos RT
•c) Castração exclusiva / isolada
•múltiplas comorbidades ou
•expectativa de vida de 5-10 anos
•Quando o tratamento com intenção curativa não estiver indicado, o bloqueio androgênico pode ser realizado precocemente para diminuir a morbidade local e retardar o aparecimento de metástases.
TTO CA Próstata Localmente Avançado
TTO CA Próstata Localmente Avançado
QT, N1 ou M1
• N1 = lfn regionais
• M1 a, b, c = lfn nao regionais, osso, outros órgãos a distancia
• metástase óssea +
-(cintilo ossea, TC óssea, RNM ossea e/ou biópsia óssea )
• metástase linfonodal +
-(linfadenectomia*, TC e/ou RNM pelve / abdome / torax )
• metástase visceral +
-(TC e/ou RNM pelve / abdome / torax)
• PSA elevando-se apos PTR ou RT (Progressão BQM após tratamento)
TTO CA Próstata Localmente Avançado
TTO CA Próstata Localmente Avançado
•CASTRAÇÃO - Bloqueio androgênico
•1. Orquiectomia bilateral = Castração Cirúrgica
•Complicação =
•- Perda da libido e disfunção erétil
•- Fogachos (tto = DES, ciproterona)
•- Perda óssea (principalmente após 36 meses)
•2. Análogos LHRH = Castração Química / Hormonioterapia
•Goserelina, Leuprorrelina (Zoladex, Eligard)
• - Posologia = 3,6mg SC 1x/mês ou 10,8mg SC 3/3 meses
•Complicação =
•- Flare tumoral – deve iniciar o tto com LHRH com a proteção de um antiandrogenico por 5 a 7 dias antes e durante as três primeiras semanas após o início do tto
•- Fogachos (tto = DES, ciproterona)
- Perda óssea (principalmente após 36 meses)
•Antiandrogênios (AA) não esteroidais
•Flutamida
•Bicalutamida (Casodex)
• - Posologia = 1cp 50mg 1x/d até dose alta 150mg/d
•AA Terceira Geração: Enzalutamida, Apalutamida, Doralutamida
•Complicações =
•- Ginecomastia dolorosa (prevenção = radioterapia prévia)
•- Diarréia (mais comum flutamida)
•Antiandrogênios esteroidais
•Ciproterona
•Complicações =
•- hepatotoxicidade grave
•- fenômenos tromboembólicos
•- único tto que aumenta risco óbito
•Estrogênio
•Dietilbestrol (DES)
•método mais barato de tratamento
•aumento da taxa de eventos cardiovasculares
•opção de segunda linha
•Complicação =
•- ginecomastia dolorosa (prevenção = radioterapia prévia)
•- TVP
•Bifosfonatos endovenosos
•Ácido zoledrônico = ZOMETA
•inibidor da reabsorção óssea
•diminui a formação e destruição óssea anormal
•USO:
•- diminuir risco de fraturas
•- reduzir dor óssea
•- diminuir a concentração sérica de cálcio (tto da hipercalcemia induzida pelo TU)
•- diminuir os danos ósseos causados pela presença de metástases
•- osteopenia ou osteoporose induzida pelo bloqueio hormonal
•Bifosfonatos endovenosos
•Ácido zoledrônico = ZOMETA
•Posologia = Ampola 4mg/5mL
•4mg EV 3/3 meses + Suplementação oral Cálcio 500mg + vitamina D 400 UI diariamente
•Homens com risco de fraturas (em hormonioterapia ou com história de fratura) devem fazer DMO:
• - Homens com T-escore < – 2.5 (ostesporose) = bifosfonatos endovenosos, a cada três meses;
• - Homens com T-escore entre – 1.0 e – 2.5 (osteopenia) devem repetir DMO, após 6 a 12 meses;
• - Homens com T-escore > – 1.0 (normal) devem fazer nova DMO, após 2 anos;
• - Todos devem receber doses adequadas de cálcio e vitamina D.
•Os bifosfonatos não devem ser utilizados em pacientes com insuficiência renal.
Câncer de próstata castração resistente
•Quimioterapia:
•Docetaxel (estudo Chaarted, 2015)
•QT de primeira linha
•Cabazitaxel
•QT de segunda linha
•Abiraterona (Zytiga 250mg) (estudo Latitude, 2017)
•Mecanismo de ação:
–Bloqueio enzima CYp17A1
–Inibe CYP17A1 de forma seletiva e irreversível via ligação do mecanismo covalente.
–enzima que catalisa a biossíntese de androgênio e é altamente expressa em células testiculares, suprarrenal, e no tecido das células prostáticas tumorais
–inibe a conversão de 17-hydroxyprognenolone a dehidroepiandrosterona (DHEA) pela enzima CYP17A1, para diminuir os níveis séricos da testosterona e outros androgénios.
•Potente cetoconazol
•Usar antes ou depois do docetaxel? Ambos cenários tem benefício
•Dose:
•4cp de 250mg/dia + 10mg/d prednisona
•Risco de piorar doença CV
BAC – Bloqueio Androgênico Completo
AA Terceira Geração: Enzalutamida, Apalutamida, Doralutamida
•Enzalutamida (Xtandi 40mg) (estudos Enzamet, 2019 e Prosper)
•Mecanismo ação:
–Inibe receptor androgênico (localizado no núcleo da célula prostática)
•Potente bicalutamida
•Usar antes ou depois do docetaxel? Ambos cenários tem benefício
•Dose: 160mg/dia
•Ef colat neurológico, principalmente epilepsia
•Mais fácil usar que abiraterona
•--> pode haver algum tipo de resistência cruzada entre as drogas
•Apalutamida (Erleada 60mg) (estudo Spartan e Titan, 2019)
•Mecanismo ação:
–Inibe receptor androgênico
•Dose: 240mg/dia
•Doralutamida (Nubega 300mg) (estudo Aramis)
•Mecanismo ação:
–Inibe receptor androgênico
•Dose: 600mg/dia
•Pacientes devem receber castração concomitantemente (HT ou orquiectomia)
•Vacina
•Imunoterapia Sipuleucel T (Provenge)
•Atualmente, é a única vacina aprovada para tratar o câncer
•Para esta vacina, as células do sistema imunológico são coletadas do sangue do paciente e enviadas para laboratório, onde após um processo químico são transformadas em células dendríticas.
•Elas também são expostas a proteína fosfatase ácida prostática, que produz uma resposta imunológica contra as células do câncer de próstata.
As células dendríticas modificadas são infundidas no paciente por infusão intravenosa, num processo que é repetido duas vezes, com 2 semanas de intervalo, de modo que o paciente receba 3 doses de células. Essas células dendríticas ajudam outras células do sistema imunológico a atacar o câncer de próstata.
Aumenta a sobrevida dos pacientes em vários meses.
Câncer de próstata castração resistente
Aplicação:
•A) Diagnóstico
•B) Tratamento doença METASTÁTICA castração resistente
(REVOLUÇÃO NA UROLOGIA!!)
- Potentes radiofármacos/radioisótopos:
- 177 Lu - PSMA
Ou
- 225 Actinium - PSMA *
PET/TC com PSMA
PSMA = antígeno de membrana específico da próstata
- proteína transmembrana que está significativamente elevada em células prostáticas cancerígenas em relação as células prostáticas não tumorais; e também nos focos de metástase, quando presentes.
Testosterona
-Terapia de Reposição de Testosterona – TRT
-Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino
-DAEM
-Andropausa
-Hipogonadismo tardio do adulto
Testosterona e Câncer de próstata
-1944 - artigo Huggins e Hodges - hipótese androgênica
- prêmio Nobel 1966
- afirmaram que os androgênios ativariam o CaP e causariam uma aceleração do seu desenvolvimento
- Paradoxo:
- dados epidemiológicos mostram que com a idade ocorre declínio dos androgênios endógenos e aumenta a incidência de CaP
- pacientes transexuais e eunucos que fazem castração química ou cirúrgica e tem CaP
-novo modelo de Morgentaler - modelo de "saturação"
- o tecido prostático é altamente sensível a estimulação androgênica em níveis baixos de androgênios; entretanto, em níveis mais altos de androgênios, ocorre uma saturação dos RA e a próstata torna-se insensível.
- alguns estudos recentes mostram que níveis baixos de androgênios podem estar associados a um risco aumentado de CaP, em vez de ter efeito protetor, sugerindo que a reposição de testosterona, quando feita para restabelecer níveis fisiológicos, poderia ter, inclusive, um papel favorável protetor com relação ao risco de CaP
-estudo identificou risco aumentado de CaP mais agressivo em pacientes nos extremos inferior e superior dos níveis de testosterona sérica, sugerindo não uma relação linear dos níveis séricos de testosterona com CaP, mas em formato de "U".
-TRT = Não aumenta o risco de câncer de próstata
nenhuma evidência atual mostra que a TRT aumenta o risco de desenvolver CaP, ou sua agressividade (aumento Gleason)
